PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2023;24(1):53-56 / www.pediatriepropraxi.cz 54 SDĚLENÍ Z PRAXE Akutní jaterní selhání po intoxikaci MDMA (extáze) a sebepoškozování. Dispenzarizace byla pouze u psychologa, psychiatricky vedena nebyla. Po rozvodu rodičů byla dívka ve střídavé péči, při které dochází k akcentaci psychických potíží. K suicidálnímu pokusu užitím MDMA rozpuštěným v džusu došlo ve večerních hodinách doma. Suicidium bylo potvrzeno nalezením dvou dopisů na rozloučenou. Během dvou hodin po požití došlo u pacientky k poruše vědomí, přivolaná rychlá lékařská pomoc (RLP) nachází pacientku v hlubokém bezvědomí, s bilaterální areaktivní mydriázou, hyperpyrexií, apnoickými pauzami. Saturace byla měřena 88 %, krevní tlak 88/44 mmHg, akce srdeční 150/minutu. Lékař zajistil na místě dýchací cesty orotracheální intubací, v úvodu výkonu byl použit ketamin, midazolam a mivacron. Na místě byl proveden primární výplach žaludku s aplikací carbo adsorbens. Na místě rychlá diagnostika ze slin potvrdila pozitivitu na metamfetamin. RLP následně dívku transportovala na Oddělení pediatrické a resuscitační péče (OPRIP) Fakultní nemocnice Ostrava (FNO), přijetí bylo do 75 minut po výzvě RLP. Při příjmu pacientka vykazovala obraz serotoninového syndromu (heat stroke) s rhabdomyolýzou, hypovolemií, sinusovou tachykardií 140/min, hypotenzí 80/40 mmHg. Kožní teplota byla 40,3 °C, přetrvávala mydriáza, již s ale oboustranně výbavnou fotoreakcí. Na zápěstí byly patrné jizvy po řezných ranách staršího data. U dívky bylo pokračováno v umělé plicní ventilaci, kontinuální intravenózní analgosedaci sufentanylem a midazolamem. Zajištěn byl arteriální a centrální žilní katétr. Chlazení pacientky bylo zajištěno zevně Blanketrolem (vysoce efektivní hyper-hypotermický vodní matracový systém ke kontrolovanému řízení teploty pacienta), vnitřní chlazení bylo prováděno chladnými infuzními roztoky a proplachy žaludku chladným fyziologickým roztokem, k podání byl připraven Dantrolen. Tělesná teplota dívky kulminovala na kožní maxima 41,1 °C, při uvedené léčbě pak teplota postupně během čtyř hodin klesala k normotermii, bez nutnosti použití Dantrolenu. K udržení normotenze byla nutná volumoresuscitace s podáváním noradrenalinu. Opakovaně bylo provedeno laboratorní vyšetření. Vybrané hodnoty a jejich vývoj v čase jsou uvedeny v Tabulce 1. Klinicky i laboratorně došlo u pacientky k rychlému rozvoji diseminované intravaskulární koagulace (DIK) s krvácením ze vpichů, masivně ze sliznice dutiny ústní a nosní, odsáváno bylo krvavé sputum z dýchacích cest. Indikovali jsme podávání krevních derivátů (erytrocyty 1×, trombocyty 3×, čerstvá mražená plazma 3×), se substitucí fibrinogenu, antitrombinu III a podáním Prothromplexu. Otorinolaryngolog zavedl tamponádu nosní. Během 12 hodin od přijetí potvrzuje toxikologický rozbor přítomnost MDMA v krvi i moči, jiné drogy (kanabinoidy, opiáty, barbituráty, kokain) nebyly prokázány. Hladina MDMA v krvi byla stanovena na 2 037 ng/ml. V kontrolních laboratorních vyšetřeních dochází k elevaci jaterních enzymů i renálních parametrů (Tab. 1). Vzhledem k elevaci troponinu bylo doplněno kardiologické vyšetření s nálezem normální anatomie a funkce srdce, mírně setřelou strukturou myokardu a hraniční šíří zadní stěny levé komory. Na základě vývoje stavu dítěte a oligurie byla zahájena kontinuální eliminace (kontinuální veno-venózní hemodialýza, CVVHD) po zajištění dialyzačního katétru cestou vena femoralis l. sin. ve cloně podání Novosevenu. V dalším průběhu dochází k útlumu krvácení ze sliznic, laboratorně však přetrvával obraz DIK jen s mírnou úpravou hodnot. I přes nastavenou terapii (CVVHD, albumin, korekce DIK) v dalších 12 hodinách progredoval obraz jaterního selhávání, hodnoty jaterních enzymů a amoniaku skokově stouply (ALT 23 µkat/l, AST 36 µkat/l, bilirubin celkový 35 µmol/l, bilirubin přímý 22,8 µmol/l, amoniak 92 µmol/l). Pro vývoj hepatálního selhání s rizikem nutnosti akutní transplantace jater při MDMA intoxikaci byl kontaktován Institut klinické a experimentální medicíny (IKEM) Praha a pacientka byla přeložena na toto pracoviště po 34 hodinách hospitalizace. V IKEM bylo pokračováno v resuscitační péči, CVVHD a výměnách plazmy. Při normálním nálezu na CT mozku byla dívka zařazena na čekací transplantační listinu v urgentním pořadí. Do 48 hodin podstoupila dívka auxiliární transplantaci jater (levý lalok, příjemce A/dárce 0, anastomóza žlučových cest end- -to-end). Pooperační průběh byl uspokojivý, nálezy na vlastních játrech i štěpu (biopsie, ultrazvuk, laboratoř) na nastavené imunosupresivní terapii (mykofenolát, tacrolimus, prednison) vyhovující. V pooperačním průběhu byla přechodně vyžadována intermitentní hemodialýza. V pooperačním období byla zahájena psychologická a psychiatrická intervence s postupným zlepšováním psychického stavu. Dívka byla po péči na jednotce intenzivní péče a standardním oddělení propuštěna do domácího ošetřování. Diskuze MDMA je součástí skupiny amfetaminových derivátů známých jako MDA (3,4-methylendioxyamfetamin). Je podobný svou strukturou mescalinu (halucinoTab. 1. Vývoj vybraných laboratorních hodnot čas po přijetí 7 hodin 20 hodin 32 hodin Erytrocyty (×109) 4,9 4,1 3,8 Trombocyty (×109) 69 133 85 Hemoglobin (g/L) 135 120 111 ALT (µkat/L) 2,15 4,25 23,52 AST (µkat/L) 6,98 12,31 36,99 GGT (µkat/L) 0,34 0,75 0,78 LDH (µkat/L) 21,7 28,49 49,31 Urea (mmol/L) 8,1 15,4 8,2 Kreatinin (µmol/L) 72 207 143 INR 3,03 2,33 2,3 APTT- R 4,73 3,53 1,92 Fibrinogen (g/L) 1,4 1,87 1,75 Antithrombin III (%) 64 69 82 Myoglobin (µg/L) 40 626 - 8 037 Troponin (ng/L) 3 294 - - Amoniak (µmol/L) 49 63 92 Tučně jsou vyznačeny patologické laboratorní hodnoty
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=