www.solen.cz | www.pediatriepropraxi.cz | ISSN 1213-0494 | Ročník 24 | 2023 Pediatrie pro praxi 2023 Časopis je indexován v Bibliographia Medica Čechoslovaca, EMBASE, EBSCO, Scopus PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Sharenting u českých rodičů a jeho rizika Infekce lidským virem imunodeficience (HIV) u dětí Využití aktuálních výživových doporučení v podpoře zdraví dětí včetně orálního zdraví Multiodborový prístup v diagnostike chronického kašľa u detí v pediatrickej praxi Funkční dyspepsie v pediatrii Virové neuroinfekce v dětském věku Způsob výživy laktující matky a její vliv na výživu kojence a kvalitu mateřského mléka SDĚLENÍ Z PRAXE Manická epizoda po prodělání covid-19 pneumonie Neobvyklá příčina křečí u 13leté pacientky Koarktace aorty – stále riziková a pozdě identifikovaná vada? Akutní jaterní selhání po intoxikaci MDMA (extáze) KLINICKORADIOLOGICKÁ DIAGNÓZA Peripubertální asymetrické zvětšení velkého stydkého pysku
www.pediatriepropraxi.cz PEDIATRIE PRO PRAXI 3 SLOVO ÚVODEM PŘICHÁZÍ ÉRA PERSONALIZOVANÉ MEDICÍNY Přichází éra personalizované medicíny Díky obrovskému pokroku v poznání, úspěchům v biomedicínském a klinickém výzkumu prochází medicína a zdravotnictví radikální proměnou. Potřebu vyšší diagnostické přesnosti formuloval již před 2400 lety Hippokrates. Personalizovaná medicína (PM) není jen pouhou individualizací medicíny, ale i vyšší přesností diagnózy, léčby a prognózy, která může být ideálně přizpůsobena unikátnímu genetickému profilu jednotlivého pacienta. Historický rámec západní medicíny můžeme rozdělit do několik větších epoch přístupů. Starověký přístup založený na onemocnění: pacienti byli léčeni pouze tehdy, když se onemocnění projevilo; diagnóza byla založena především na přítomných příznacích a léčbě předepsané podle zkušeností, znalostí a intuice lékaře. Současný přístup založený na důkazech: diagnóza, terapie a možnosti péče pro jednotlivé pacienty se řídí a rozhodují na základě biomedicínského a klinického výzkumu. Jeden ze zakladatelů Medicíny založené na důkazu David Sackett ji charakterizoval jako „svědomité, jasně formulované a uvážlivé použití aktuálního nejlepšího důkazu v péči o konkrétního pacienta“, čímž jakoby předpovídal příchod PM. Personalizovaný přístup je založený na charakteristikách pacienta, jako je jeho genom, mikrobiom nebo epigenetická přesnost. Byla formulována vize léčby šité na míru jednotlivým pacientům. Před více než dvaceti lety dětští hemato-onkologové zavedli protokolární léčbu dětské leukemie. Děti při diagnóze onemocnění byly rozděleny na základě věku, klinických, cytogenetických kritérií do podskupin podle rizika recidivy onemocnění a podle míry rizika byla odstupňována i intenzita chemoterapie. Dlouhodobé přežívání dětských pacientů se tímto přístupem dramaticky zlepšilo a dnes se vyléčí až 9 z 10 pacientů s akutní lymfatickou leukemií. Personalizovaná onkologie je léčba přizpůsobená charakteristice nemocného, která vychází z filosofie jedinečnosti každého pacienta a jedinečnosti každého nádoru, jež umožňuje individualizaci léčby pro každého nemocného a pro každý nádor, tedy léčbu na míru na základě molekulární charakteristiky nádorové choroby a genové výbavy každého pacienta. Jedinečný přístup může v klinické praxi pomoci lékařům optimalizovat léčbu a pacientům poskytnout cílené a účinnější léčebné možnosti. Stejně jako léčba zhoubných nádorů se personalizuje i prevence jejich vzniku. Genetika může hrát v mnoha kontextech PM první housle, ale stále je pouze součástí většího orchestru. Neznamená to doslova vytváření léků nebo zdravotnických prostředků, které jsou pro pacienta jedinečné, ale spíše schopnost klasifikovat jedince do subpopulací, které se liší svou náchylností k určité nemoci nebo reakcí na konkrétní léčbu. Preventivní nebo terapeutické intervence se pak mohou soustředit na ty, kteří z nich budou mít prospěch při úspoře celkových nákladů léčby, ale i vedlejších nežádoucích účinků pro ty, kteří z nich profitovat nemohou. Definice PM byla pro pacienty přijata Evropskou radou, která upřesnila, že „Personalizovaná medicína se vztahuje k širšímu konceptu péče zaměřené na pacienta, která bere v úvahu, že systémy zdravotní péče obecně musí lépe reagovat na potřeby pacientů“. Koncept prediktivní, preventivní a personalizované medicíny vedl k tzv. 3P medicíně, která inspirovala vědeckou a klinickou komunitu k vizi vybudování nového typu komplexní a propojené zdravotní péče, nezbytné pro péči založenou na důkazech. 3P medicína obohacená o participativní aspekty se proměnila v koncept P4 medicíny se zaměřením na důležitou roli, kterou hrají pacienti případně rodiče nemocných dětí. Pro zdůraznění psycho-sociálních potřeb a hodnot, díky nimž je každý pacient jedinečný, byla formulována myšlenka 5P medicíny, která zahrnuje psycho-kognitivní aspekty. Pokud je lékař pro svou práci dostatečně zaujatý, snaží se kromě své hlavní role být svému pacientovi zároveň i pomocníkem v řešení jeho tíživých problémů. Pacienti s nespecifickými střevními záněty (IBD) mají zhoršenou kvalitu života související se zdravím. Psychoterapie u IBD by mohla vést ke zlepšení průběhu onemocnění. Zdá se, že u všech chronických onemocnění existují „rizikoví pacienti", u nichž mají psychosociální složky větší vliv na průběh onemocnění než u ostatních pacientů, a ti by pravděpodobně měli z psychoterapeutické léčby profitovat. Primární zdravotní péče byla vždy považována za dominantní přístup, který umožňuje zvýšení efektivity spojené s prevencí nemocí s nezanedbatelným ekonomickým dopadem. Pokud jde o výzvy, které primární zdravotní péče zejména dnes musí řešit, je to zajištění veřejné důvěry k respektu vědeckého pokroku. Pro zkvalitnění zdravotní péče a všeobecné přijetí PM bude důležité přesvědčit v blízké budoucnosti naše občany o nutnosti sdílet svá osobní anonymizovaná data na podporu správného zdravotnického rozhodování. Nový typ personalizované zdravotní péče může získat obrovský potenciál při celosvětových pandemiích prostřednictvím včasně uplatněných opatření. Robustní, propojená a dostupná infrastruktura zdravotních údajů, jakými jsou biobanky, národní zdravotnické registry nebo úložiště klinických informací, bude v blízké budoucnosti klíčovým rysem i hráčem personalizované zdravotnické péče. Jen tiše si můžeme povzdechnout při vzpomínce na první dny koronavirové pandemie. Mít tyto možnosti asi bychom postupovali kvalifikovaněji. Musíme si uvědomit, že nedostatek důvěry občanů by mohl omezit používání anonymizovaných dat a v konečném důsledku vést i k ohrožení veřejného zdraví. Personalizovaný přístup v medicíně se hlásí o slovo. Onkologie dospělých i dětí dnes stále dominuje, ale velký posun je vidět v revmatologii, gastroenterologii i dalších oborech včetně pediatrie. Hlavním tématem výročního zasedání ASCO v USA byla personalizace péče v onkologii, stejně jako tomu bylo na onkologickém kongresu OL4PERMED (Olomouc pro personalizovanou medicínu) nebo na nedávném lednovém mezinárodním kongresu Prague ONCO. Vladimír Mihál
PEDIATRIE PRO PRAXI www.pediatriepropraxi.cz 4 OBSAH Obsah SLOVO ÚVODEM 3 prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. Přichází éra personalizované medicíny PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 8 doc. Mgr. Kamil Kopecký, Ph.D., doc. PhDr. René Szotkowski, Ph.D., JUDr. Mgr. Helena Mičková, Mgr. Veronika Krejčí Sharenting u českých rodičů a jeho rizika 13 doc. MUDr. Hanuš Rozsypal, CSc. Infekce lidským virem imunodeficience (HIV) u dětí 18 MUDr. Pavel Sedláček, Ph.D., MUDr. Monika Bludovská, MUDr. Iveta Plavinová, doc. MUDr. Vlasta Merglová, CSc. Využití aktuálních výživových doporučení v podpoře zdraví dětí včetně orálního zdraví 24 MUDr. Peter Kunč, PhD., MUDr. Jaroslav Fábry, PhD., prof. MUDr. Renata Péčová, PhD., MUDr. Peter Ferenc, PhD., MUDr. Tomáš Strachan, PhD., MUDr. Michaela Matiščáková Multiodborový prístup v diagnostike chronického kašľa u detí v pediatrickej praxi 29 MUDr. Pavel Frühauf, CSc. Funkční dyspepsie v pediatrii 33 MUDr. Renata Kračmarová Virové neuroinfekce v dětském věku 38 Ing. Mgr. Diana Chrpová, Ph.D., doc. Ing. Šárka Musilová, Ph.D. Způsob výživy laktující matky a její vliv na výživu kojence a kvalitu mateřského mléka HLEDÁM DĚTSKÉHO LÉKAŘE nabízím předání velmi dobře zavedené ordinace primární péče dětského lékaře v Třeboni (MUDr. Miloš Velemínský) v zařízení je registrováno kolem 1 200 dětí, v roce 2022 bylo zaregistrováno 65 novorozenců; nabízím možnost částečného úvazku pro mladého lékaře, který by pracoval pod odborným dozorem. KONTAKT: mveleminsky@tbn.cz
Účinná úleva od suchého kašle 1, 2 www.lecimekasel.cz Sirup s příchutí třešně Kapky s příchutí lesního ovoce Literatura: 1. Aktuální SPC přípravku Levopront. 2. Dicpinigaitis PV et al.: Antitussive drugs – past, present, and future. Pharmacological Reviews 2014;66:468–512. 3. Catena E., Daffonchio L.: Effi cacy and tolerability of levodropropizine in adult patients with non-productive cough. Comparison with dextromethorfan. Pulmonary Pharmocology & Therapeutics 1997;10:89–96. 4. Bossi R. et al.: Antitussive Activity and Respiratory System Effects of Levodropropizine in Man. Arzneimittel-Forschung/Drug Research 1988;38–2:1152–1162. Levopront S: Levodropropizinum 60 mg v 1 tabletě, 60 mg v 1 ml roztoku (kapek), 6 mg v 1 ml sirupu. I: Bronchopulmonální afekce doprovázené dráždivým suchým kašlem. KI: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky. Pacienti s bronchiální hypersekrecí nebo sníženou mukociliární funkcí. Výrazné snížení funkce jater. ZU: Používat pouze po důkladném zvážení rizika u pacientů s těžkou insuficiencí ledvin. Sirup obsahuje sacharózu, propylenglykol., tablety laktózu. NÚ: Velmi vzácně alergické reakce, točení hlavy, somnolence, palpitace, nauzea, malátnost. IT: Používat s opatrností při podávání benzodiazepinů. TL: Během těhotenství a kojení kontraindikován. D: Kapky, Sirup: Dospělí a děti od 12 let 1 ml (20 kapek) roztoku nebo 10 ml sirupu až 3× denně. Děti 2–12 let 1 mg levodropropizinu/kg až 3× denně Tablety: Dospělí a dospívající starší 12 let: 1tableta až 3× denně s intervalem mezi dávkami alespoň 6 hodin. DRR: Dompé farmaceutici S.p.A., Via San Martino 12, 20122, Milán Itálie. Reg.č.: Tablety 36/586/16-C, kapky 36/555/99-C, sirup 36/556/99-C. Uchovávání: Žádné zvláštní podmínky uchovávání. Datum poslední revize textu SPC: Tablety: 30. 10. 2020 Kapky: 22. 11. 2022, Sirup: 8. 4. 2021. Přípravky nejsou vázány na lékařský předpis a nejsou hrazeny zdravotními pojišťovnami. Seznamte se prosím se Souhrnem údajů o přípravku (SPC). Periferní antitusikum stejně účinné jako centrální 1, 2, 3 Méně sedace než centrální antitusika 1, 3 Neovlivňuje respirační funkce a zachovává mukociliární clearance 1, 4 Angelini Pharma Česká republika s.r.o., Palachovo náměstí 5, 625 00 Brno, www.angelinipharma.cz
PEDIATRIE PRO PRAXI www.pediatriepropraxi.cz 6 OBSAH SDĚLENÍ Z PRAXE 43 MUDr. Jonáš Boček Manická epizoda po prodělání covid-19 pneumonie 46 MUDr. Dagmar Balvínová, MUDr. Martina Beldová, MUDr. Ondřej Čapek, MUDr. Lumír Šašek Neobvyklá příčina křečí u 13leté pacientky 49 MUDr. Mária Najdeková, MUDr. Michaela Galková, MUDr. Simona Vezérová, MUDr. Alexandra Molnárová, MUDr. Tomáš Gruszka, doc. MUDr. Jan Pavlíček, Ph.D. Koarktace aorty – stále riziková a pozdě identifikovaná vada? 53 MUDr. Markéta Nowaková, MBA, MUDr. Bořek Trávníček, MBA, MUDr. Michal Frelich, Ph.D., doc. MUDr. Jan Pavlíček, Ph.D. Akutní jaterní selhání po intoxikaci MDMA (extáze) KLINICKORADIOLOGICKÁ DIAGNÓZA 59 prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc., doc. MUDr. Jiřina Zapletalová, Ph.D., MUDr. Jakub Čivrný, Ph.D. Peripubertální asymetrické zvětšení velkého stydkého pysku Více informací na www.aidian.cz nebo nás kontaktujte: info@aidian.cz, +420 602 710 657 Aidian (dříve Orion Diagnostica) • CRP a Strep A na přístroji QuikRead go® • moči pomocí testů Uricult® (cenově výhodné, zvýšená úhrada ZP) www.tackleamr.com Podpořte boj proti mikrobiální rezistenci na ATB testováním Rozšiřujeme nabídku v oblasti POCT! BIOSYNEX LabPad® EVOLUTION • Multifunkční přístroj PT/INR COVID-19 (IgG kvantitativně, Antigen) NOVINKA v našem portfoliu • Přesný a rychlý (INR < 1 min) • Snadné a komfortní použití • Výsledek ve 3 krocích • Kompaktní rozměry • Zavedená kvalita Váš pomocník při rozhodování o léčbě. QuikRead go® Rychlý multifunkční plně automatizovaný POCT analyzátor Výsledky jako z laboratoře (metoda imunoturbidimetrie) CRP / CRP+Hb / Strep A / iFOBT / HbA1c Váš spolehlivý partner v oblasti diagnostiky téměř 30 let. Už jste vyzkoušeli ? easy CRP HbA1c
OBSAH VE ZKRATCE 62 MUDr. Helena Michalíková Péče o citlivou dětskou pokožku PRO SESTRY 68 Mgr. Michaela Abrmanová, Mgr. Andrea Schönbauerová, Ph.D. Dárcovství mateřského mléka z pohledu matek LAUDATIO 71 doc. MUDr. Jan Pavlíček, Ph.D., MUDr. Tomáš Pískovský, Ph.D. Gratulace k významnému životnímu jubileu – doc. MUDr. Michal Hladík, Ph.D., sedmdesátiletý FIREMNÍ INFORMACE 72 MUDr. Simona Bělohlávková, Ph.D. Synbiotika v léčbě alergie na bílkoviny kravského mléka TIRÁŽ Pediatrie pro praxi Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, fax: 582 396 099, www.solen.cz Redaktorka: Mgr. Eva Kultanová, kultanova@solen.cz, mob.: 774 712 162 Grafická úprava a sazba: Aneta Děrešová, deresova@solen.cz Obchodní oddělení: Ing. Martina Osecká, osecka@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6 tel.: 233 340 201, mob.: 724 984 450 Předplatné v ČR: Cena předplatného za 6 čísel + supplementa na rok 2023 je 1 500 Kč. Časopis můžete objednat na www.solen.cz, e-mailem: predplatne@solen.cz, telefonem: 585 204 335 Cena elektronického předplatného na rok 2023 je 900 Kč, lze jej objednat v e-shopu na www.solen.cz. Všechny publikované články procházejí recenzí. Registrace MK ČR pod číslem E 10014. ISSN 1213-0494 (print), ISSN 1803-5264 (on-line) Citační zkratka: Pediatr. praxi. Časopis je indexován v: EMBASE, EBSCO, Scopus. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Předseda redakční rady: prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. Místopředseda redakční rady: prof. MUDr. Zdeněk Doležel, CSc. Redakční rada: MUDr. Jan Boženský, prof. MUDr. Svetozár Dluholucký, CSc., doc. MUDr. Jiří Dort, Ph.D., Mgr. Jaroslava Fendrychová, Ph.D., MUDr. Pavel Frühauf, CSc., MUDr. Michal Goetz, Ph.D., MUDr. Martin Gregora, MUDr. Josef Gut, MUDr. Nora Hradská, MUDr. Alena Machovcová, MBA, MUDr. Jan Pajerek, doc. MUDr. Jan Pavlíček, Ph.D. MUDr. Ivan Peychl, prof. MUDr. Ľudmila Podracká, CSc., MUDr. Luděk Ryba, doc. MUDr. Dalibor Sedláček, CSc., MUDr. Jarmila Seifertová, PhDr. Lucie Sikorová, Ph.D., doc. MUDr. Sylva Skálová, prof. MUDr. Josef Sýkora, Ph.D., MUDr. Pavol Šimurka, Ph.D., prof. MUDr. Jiří Šnajdauf, DrSc., doc. MUDr. Jiřina Zapletalová, Ph.D. Ročník 24, 2023, číslo 1 www.pediatriepropraxi.cz PEDIATRIE PRO PRAXI 7
PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2023;24(1):8-12 / www.pediatriepropraxi.cz 8 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Sharenting u českých rodičů a jeho rizika https://doi.org/10.36290/ped.2023.011 Cit. zkr: Pediatr. praxi. 2023;24(1):8-12 Článek přijat redakcí: 7. 12. 2022 Článek přijat k publikaci: 24. 1. 2023 doc. Mgr. Kamil Kopecký, Ph.D. Centrum prevence rizikové virtuální komunikace, Pedagogická fakulta Univerzity Palackého v Olomouci kamil.kopecky@upol.cz Sharenting u českých rodičů a jeho rizika doc. Mgr. Kamil Kopecký, Ph.D., doc. PhDr. René Szotkowski, Ph.D., JUDr. Mgr. Helena Mičková, Mgr. Veronika Krejčí Centrum prevence rizikové virtuální komunikace, Pedagogická fakulta Univerzity Palackého v Olomouci Příspěvek se zaměřuje na problematiku tzv. sharentingu, tedy na sdílení materiálů dětí v online prostředí jejich vlastními rodiči. V našem příspěvku shrnujeme výsledky kvantitativního výzkumu (dotazníkové šetření) Sharenting u českých rodičů (2022), jejž zrealizovala Univerzita Palackého v Olomouci ve spolupráci s firmou Microsoft a do něhož se zapojilo 2 481 rodičů z celé České republiky. Výzkum se zaměřoval především na rizikové sdílení fotografií a videí, zabýval se však také právními aspekty, které jsou s tímto fenoménem spojeny. Podle výsledků výzkumu sdílí citlivé informace o svých dětech 69 % českých rodičů, dominantní je především sdílení fotografií. 6,7 % rodičů sdílí vysoce rizikové fotografie obnažených dětí, které lze identifikovat (je vidět jejich tvář). Klíčová slova: sharenting, rodiče, sdílení osobních údajů, online bezpečnost. Sharenting among Czech parents and its risks The paper focuses on the issue of sharenting, i. e. the sharing of children‘s materials online by their own parents. In our paper, we summarize the results of a quantitative research (questionnaire survey) on Sharenting among Czech parents (2022), conducted by Palacký University in Olomouc in cooperation with Microsoft, which involved 2 481 parents from all over the Czech Republic. The research focused mainly on the risky sharing of photos and videos, but also addressed the legal aspects associated with this phenomenon. According to the results of the research, 69% of Czech parents share sensitive information about their children, with photo sharing being dominant. 6.7% of parents share high-risk photographs of their children that can be identified (i.e. the child‘s face is visible). Key words: shareting, parents, sharing of personal information, online safety. Sharenting jako celosvětový fenomén Jedno ze základních pravidel spojených s bezpečným využíváním internetu hovoří o tom, že v online prostředí bychom měli sdílet pouze takové osobní a citlivé údaje, které nás nemohou v současnosti či budoucnosti ohrozit, např. poškodit naši pověst, vystavit nás veřejnému dehonestování apod. Problém však nastává v situaci, kdy naše osobní údaje sdílí jiná osoba – ať už je to kolega z práce, přítel či přítelkyně, nebo dokonce rodič. A právě rodiče jsou velmi často těmi, kdo toto rizikové sdílení, tzv. sharenting, provozují. Sharenting (1) je kombinací slov share (sdílet) a parenting (rodičovství). Můžeme si ho představit jako nadměrné sdílení fotografií či videí vlastních dětí (zpravidla bez jejich souhlasu), v rámci sharentingu však může docházet také ke sdílení jiných citlivých informací a osobních údajů dětí (2). Konkrétně si pak sharenting můžeme představit např. jako (3): a) nadměrné sdílení fotografií či videí vlastních dětí (zpravidla bez jejich souhlasu), b) zakládání profilů dětí v rámci různých druhů online služeb (bez souhlasu dětí), v extrémních podobách zakládání prenatálních profilů dětí1, c) zakládání různých druhů online deníčků monitorujících život dítěte den po dni, měsíc po měsíci, 1. Profily dosud nenarozených dětí, v rámci kterých rodiče sdílejí např. fotografie z ultrazvukového vyšetření apod. d) zneužívání dětí pro tvorbu extrémistického a nenávistného obsahu, e) zneužívání přítomnosti dětí na demonstracích apod. Sharenting je problémem, v němž se na jedné straně střetává právo dítěte na soukromí a jeho ochranu (nezávisle na vůli rodičů) a na straně druhé právo rodičů sdílet s veřejností tyto informace ze života jejich dětí. Rodiče jsou často považováni za tzv. strážce (guardians či gatekeepers) osobních údajů svých dětí a jejich role při poskytování souhlasu s používáním informace je uznána v právních předpisech Evropské unie a v judikatuře Evropského soudu pro lidská práva (4). Zároveň jsou ale rodiče povinni zajistit, aby bylo jejich dítě
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2023;24(1):8-12 / PEDIATRIE PRO PRAXI 9 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Sharenting u českých rodičů a jeho rizika v bezpečí, a to jak v nevirtuálním prostředí, tak i na internetu. Je třeba si uvědomit, že při šíření např. intimních materiálů dětí můžeme dítě skutečně ohrozit a způsobit mu tak problémy nejen v současnosti, ale také v jeho budoucím životě. Výzkumy realizované v posledních letech prokazují, že většina rodičů různé druhy citlivých materiálů o svých dětech v online prostředí sdílí. Např. britský výzkum Preparing for a Digital Future (5) upozorňuje na to, že tři čtvrtiny britských rodičů, kteří používají internet, sdílí minimálně jednou měsíčně fotografie nebo videa svých dětí – častěji pak sdílejí tyto materiály rodiče menších dětí. Michigenská univerzita (6) v roce 2014 zveřejnila výsledky výzkumu (Davis, 2015) realizovaného na vzorku 569 rodičů dětí ve věku 0–4 let, který odhalil, že 56 % matek a 34 % otců sdílí na sociálních sítích potenciálně trapné a citlivé informace o svých dětech. Více než 70% rodičů také uvedlo, že znají jiné rodiče sdílející informace, které mohou dítěti ublížit, např. jej ztrapnit (56 %), vést k jeho lokalizaci v místě bydliště či školy (51 %), anebo tito rodiče sami na internet nahrávají nevhodné fotografie či videa zachycující jejich vlastní děti (27 %). Rodiče tak dítěti vytváří online identitu, kterou samo nechtělo. Výskyt sharentingu potvrzuje také turecký výzkum (7) zaměřený na rodiče, kteří používají sociální síť Facebook. Výzkumníci sledovali, jaké typy obsahu rodiče na této síti sdílejí – 81,4 % rodičů sdílí fotografie či videa o významných událostech ze života dětí, jako jsou narozeniny, promoce, různé druhy informací týkajících se školního prostředí a vzdělávání dětí apod. 54,98 % sdílí společenské aktivity, kterým se věnují společně s dětmi, herní a umělecké aktivity, ale také informace o nemocech či operacích (12,8 %). Zajímavé výsledky poskytuje rovněž polský výzkum sharentingu realizovaný University of Silesia v Katowicích (8). Výzkum byl orientován na rodiče, kteří sharenting provozují v prostředí sociální sítě Facebook. K nejčastěji sdíleným příspěvkům patřily fotografie dítěte těsně po narození či v prvních měsících jeho života (48,2 %), fotografie z porodnice (4,8 %), či snímky ze sonogramu (10,7 %). Řada autorů podotýká, že sharenting může mít také pozitivní dopad (9). Online prostředí umožňuje rodičům sdílet úspěchy dětí i radost, kterou jim přinášejí, vzájemně si radit a vyměňovat zkušenosti atd. Sharenting může také podpořit spolupráci rodičů, jejichž děti trpí různým stupněm tělesného či mentálního postižení, umožňuje sdílet dobrou praxi (co rodiče vyzkoušeli a osvědčilo se jim), vzájemně se povzbudit, poradit si apod. Sharenting však s sebou přináší také mnoho negativ. Rodiče o svém dítěti prozrazují celou řadu citlivých informací (jako jsou např. informace o zdravotním stavu dítěte), sdílejí materiály, které lze v budoucnu zneužít k ponižování či kyberšikaně dítěte, stejně tak mohou dítě zneužít k posílení a propagaci svého politického názoru či k ekonomickému profitu. Problém představuje také to, že rodiče budují bez souhlasu dítěte jeho online identitu – informace o dítěti jsou součástí sociálních sítí, přestože dítě danou službu využívat nechce, případně chce regulovat obsah, který o něm rodiče sdílejí. Tato situace byla např. demonstrována na instagramovém profilu herečky Gwyneth Paltrow (10), která nasdílela fotografii z lyžování se svou 14letou dcerou Apple, a to bez jejího souhlasu. Fotografii „olajkovalo“ přes 170 000 lidí. Ačkoli Apple vydala prohlášení, že herečka nemůže bez jejího svolení její fotografie sdílet, fotografie na Instagramu zůstala. Podobnou situaci popisuje dnes již 29letá zdravotnice Sarah (10). V době, kdy jí bylo 21 let, ji na Facebooku označila její matka, která poté začala sdílet velké množství dceřiných fotografií od kojeneckého věku do současnosti. Fotografie nastavila jako veřejné, proto k nim získal přístup kdokoli. Sarah se díky tomu stala dobře dohledatelnou třeba prostřednictvím vyhledávače Google. Matka Sarah sice později souhlasila alespoň se změnou nastavení soukromí facebookového účtu na „friends only“, to však problém nevyřešilo, protože v přátelích měla v té době více než 1 000 osob, z nichž větší část neznala, proto jsou fotografie stále veřejné. V zahraničí se již objevují první případy soudních sporů mezi rodiči a jejich dětmi o to, zda rodiče mohou sdílet bez souhlasu těchto dětí jejich fotografie a videa (11). Děti často vnímají sharenting provozovaný jejich rodiči jako prolomení soukromí (12), vnímají sdílení svých fotografií jako velmi intimní věc a nechtějí přijít o právo rozhodovat o tom, jak bude s tímto materiálem (fotografií, videem) naloženo. Problém nastává také v situaci, kdy fotografie dítěte „unikne“ z okruhu vymezených osob (např. přátel) a začne být zneužívána jinými osobami, např. jako ilustrační obrázek v rámci různých blogů. Velký problém představují veřejné fotogalerie, neboť obsahují velké množství fotografií, včetně fotografií rodinných. K nejznámějším českým veřejným fotogaleriím patří server Rajče.net. Přestože ve svých podmínkách tento server upozorňuje na rizika spojená se sdílením fotografií dětí, nalezneme zde mnoho vysoce citlivých a snadno zneužitelných fotografií, z nichž některé jsou na hraně tzv. dětské pornografie. Tyto fotografie kromě samotných rodičů sdílejí např. prarodiče, ale také mateřské či základní školy. V následující části našeho textu se zaměříme na vybrané výsledky výzkumu Sharenting u českých rodičů (2022) realizovaného týmem Univerzity Palackého v Olomouci, který plyObr. 1. Jedna z veřejně dostupných fotografií – sprchování dětí mateřské školy (Rajče.net)
PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2023;24(1):8-12 / www.pediatriepropraxi.cz 10 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Sharenting u českých rodičů a jeho rizika nule navazuje na předchozí výzkumné šetření Rodič a rodičovství v digitální éře (2018) (13). Výzkum Sharenting u českých rodičů a jeho výsledky Výzkum Sharenting u českých rodičů (14) byl realizován ve spolupráci Centra prevence rizikové virtuální komunikace Pedagogické fakulty Univerzity Palackého v Olomouci s podporou společnosti Microsoft Česká republika. Do výzkumu se zapojilo celkem 2 481 rodičů ze všech krajů ČR. Většinu respondentů tvořily ženy (87,4 %). Jako základní výzkumný nástroj byl zvolen speciálně vytvořený online dotazník, který byl distribuován prostřednictvím direct e-mailu, sociálních médií, webů a dalších komunikačních kanálů. Sběr dat probíhal od března do července 2022, poté byly výsledky šetření vyhodnoceny a prezentovány veřejnosti. Průměrný rok narození rodičů činil 1979. Nadpoloviční většina rodičů zapojených do výzkumu měla 2 děti (58,8 %), přibližně pětina rodičů 1 dítě (19,3 %), 17 % respondentů děti 3. Průměrný věk dítěte rodičů zapojených do výzkumu činil 10,4 let. Výzkumný soubor byl tvořen dětmi ve věku 6–9 let (24,1 %), 10–13 let (28,7 %) a 14–17 let (18,8 %). Zbylá část souboru sestávala z dětí mladších 6 let. Další detailní informace o výzkumném souboru jsou součástí publikované výzkumné zprávy (14). Které informace sdílejí rodiče o svých dětech na internetu? Drtivá většina rodičů (69 %), kteří se do výzkumu zapojili, informace o svých dětech v online prostředí sdílí či v minulosti sdílela, pouze 30,7 % rodičů nikoli. Rodiče běžně sdílí fotografie a videa se svými dětmi, ale také další typy jejich citlivých informací. Nejčastěji rodiče sdílejí fotografie svých dětí z prvního roku života dítěte (23,5 %), fotografie či videa dítěte ze dne porodu pak sdílí 9,9 % rodičů. Třetina rodičů (31,2 %) sdílí informace o svém dítěti každý měsíc, a to především v prostředí sociálních sítí. Nejpoužívanějšími nástroji, které rodiče využívají pro šíření fotografií svých dětí internetem, jsou především sociální sítě Facebook, Facebook Messenger, WhatsApp, e-mail a cloudová úložiště. Většina rodičů (76,3 %) ke sdílení fotografií dětí nepoužívá veřejné fotogalerie typu Rajče.net. Jaký obsah o svých dětech rodiče odesílají a sdílejí na internetu? Rodiče nejčastěji sdíleli fotografie (78 %) či videa (58,3 %), na kterých je dítě oblečené a lze rozpoznat jeho obličej, a to prostřednictvím soukromé komunikace. Stejně tak tyto fotografie (64,7 %) a videa (47,8 %) na internetu běžně zveřejňují. Podrobnější analýzu zachycuje níže uvedená tabulka (Tab. 1). Alarmující je především zjištění, že část rodičů zveřejňuje v online prostředí fotografie dětí, které jsou zcela (0,5 %) či částečně obnaženy (6,7 %). Kromě fotografií a videí rodiče sdílí o dětech další osobní údaje, jako např. křestní jméno (58,5 %), věk dítěte (22,5 %), příjmení (15,8 %), datum narození (13,5 %), adresu (2,9 %) apod. Souhlasí děti se sdílením obsahu jejich rodiči? Je obtížné stanovit, od jakého věku si dítě uvědomuje, že jeho rodiče sdílí v online prostředí obsah, který se ho týká (fotografie, videa). Pokud bychom si však tuto věkovou hranici nastavili na 5 let, můžeme říci, že až 35,6 % rodičů těchto dětí sdílelo podobný obsah, aniž by k tomu od svých dětí dostali výslovný souhlas. Podíváme-li se ale na celková výzkumná data, můžeme říci, že 21,2% rodičů se svých dětí na souhlas se sdílením či odesláním ptá. Někdy obsah dítěti ukáže a občas se na souhlas se sdílením zeptá 15,9% rodičů, avšak 10,3% rodičů se vůbec na souhlas neptá a sdílí obsah bez vědomí dítěte. Zde však velmi záleží na věku dítěte. Při sdílení fotografií dětí mohou nastat situace, kdy jsou na fotografii či videu zachyceny kromě našich potomků i jiné děti jiných rodičů, proto jsme se zeptali na to, zda by tento Obr. 2. Veřejně dostupné fotografie – koupání vnoučků – sdílené prarodiči (Rajče.net) Obr. 3. Veřejně dostupné fotografie – děti na nočníku (Rajče.net)
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2023;24(1):8-12 / PEDIATRIE PRO PRAXI 11 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Sharenting u českých rodičů a jeho rizika obsah (fotografie, videa) rodiče zveřejnili a zda by o souhlas žádali rodiče ostatních dětí. Dvě třetiny rodičů (67,8 %) fotografie tohoto typu vůbec nezveřejňují. Zbylá část pak postupuje různě – 33,1 % z těchto rodičů např. zveřejňuje obsah s cizími dětmi bez souhlasu jejich rodičů. Považují rodiče sdílení fotografií a videí svých dětí za bezpečné? Většina rodičů se shoduje, že velmi záleží na tom, co konkrétní fotografie či video obsahuje, ale také na tom, zda jsou fotografie či videa dítěte šířeny veřejně, či soukromě. Sdílení fotografií (77,1 %) a videí (60,5 %), na kterých je dítě zcela oblečené a není možné rozpoznat jeho obličej, je prostřednictvím soukromých konverzací dle rodičů bezpečné. Za bezpečné považují rodiče také sdílení fotografií (62,8 %) a videí (55,9 %) oblečených dětí, na kterých je možné obličej dětí rozpoznat, jako poměrně bezpečné vnímají fotografie a videa hrajícího si dítěte (45,3 %), fotografie krmení dítěte (36,4 %) a spícího dítěte (35,4 %). Ostatní možnosti jsou respondenty uváděny spíše jako nebezpečné. Diskuze a doporučení pro rodiče Sharenting představuje celosvětový problém, který se objevuje ve větší či menší míře ve všech zemích, v nichž mají rodiče k dispozici běžné internetové služby – především pak sociální sítě a různé druhy online úložišť. Rodiče předpokládají, že mají plné právo nakládat s osobními údaji svých dětí dle svého uvážení. Toto právo však není neomezené a má své limity (15, 16). Rodiče např. musí dítěti zajistit bezpečí a jednat v souladu s jeho zájmy. V případě, že však sdílí citlivé materiály, které dítě zachycují (fotografie, videa), mohou dítě vystavit nechtěné pozornosti, či přímo nebezpečné situaci (např. posměchu, urážkám, kyberšikaně atd.). Zde tedy hranice svých rodičovských pravomocí překračují. Rodiče, ale také prarodiče často netuší, že by mohly být fotografie dětí v online prostředí zneužity a že by se mohly internetem virálně rozšířit (např. fotografie a videa obnažených novorozenců i kojenců). Stejně tak si ne vždy uvědomují, že to, co připadá rodičům „roztomilé“, může vnímat jejich potomek jako „nevhodné“, či přímo „ponižující“. Ke zneužití fotografie může navíc dojít až s časovým odstupem (např. v době puberty spolužáci na internetu objeví úložiště s ponižujícími fotoTab. 1. Fotografie a videa, která rodiče šíří internetem Obsah fotografie/videa Relativní četnost Jaký druh obsahu o svém dítěti jste někdy UMÍSTIL/A na internet? Jaký druh obsahu o svém dítěti jste někdy ODESLAL/A jiné osobě v rámci soukromé konverzace? Fotografie Videa Fotografie Videa Dítě je zcela oblečené a není možné rozpoznat jeho obličej 11,8 % 9,2 % 12,9 % 11,0 % Dítě je zcela oblečené a je možné rozpoznat jeho obličej 64,7 % 47,8 % 78,0 % 58,3 % Dítě je částečně nahé, ale není možné rozpoznat jeho obličej (v plavkách, při koupání doma aj.) 3,5 % 1,9 % 7,9 % 5,1 % Dítě je částečně nahé a je možné rozpoznat jeho obličej 6,7 % 4,7 % 18,1 % 10,9 % Dítě je zcela nahé a není možné rozpoznat jeho obličej 0,5 % 0,2 % 1,5 % 1,0 % Dítě je zcela nahé a je možné rozpoznat jeho obličej 0,5 % 0,6 % 3,8 % 2,3 % Krmení dítěte 10,0 % 5,0 % 21,2 % 10,3 % Koupání dítěte 6,4 % 4,1 % 20,2 % 10,8 % Dítě je na nočníku 1,5 % 0,7 % 8,2 % 2,3 % Spící dítě 16,0 % 3,1 % 29,7 % 6,7 % Slintající dítě 0,5 % 0,4 % 3,0 % 1,2 % Plačící dítě 1,0 % 0,8 % 6,8 % 3,1 % Vzteklé, nazlobené dítě 1,7 % 1,2 % 8,8 % 3,9 % Nemocné dítě 3,3 % 0,6 % 14,9 % 3,0 % Hrající si dítě 24,6 % 17,5 % 38,3 % 25,6 % Nešíří žádné fotografie/videa 25,5 % 39,2 % 11,6 % 29,0 % Nespecifikovali obsah fotografií/videí 3,3 % 7,1 % 2,2 % 5,2 % (n = 2 481) Metodologická poznámka: Kategorie uvedené v tabulce se mohou vzájemně prolínat, neboť respondenti mohli uvést více možností současně. Graf 1. Které typy fotografií považují rodiče za bezpečné a které ne (veřejné sdílení)
PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2023;24(1):8-12 / www.pediatriepropraxi.cz 12 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Sharenting u českých rodičů a jeho rizika grafiemi jejich spolužáka a začnou tyto fotografie zneužívat ke kyberšikaně). Doporučení pro rodiče Při sdílení jakékoli informace o svém dítěti, ať už jde o fotografie, videa nebo třeba informace o jeho zdravotním stavu, je nutné promyslet, zda tyto materiály nemohou být zneužity – a to nejenom dnes, ale také v budoucnu. Zároveň je nutné uvědomit si, že při sdílení materiálu třeba prostřednictvím sociálních sítí velmi rychle ztrácíme nad jeho šířením kontrolu, protože jej může stáhnout kdokoli, kdo má k našemu profilu přístup. Na prvním místě je tedy nutné přemýšlet o tom, zda to, co o svém dítěti sdílíme, nemůže naše dítě ovlivnit negativně v budoucnu (dítě se např. nestane terčem posměchu od svých spolužáků, kteří jeho foto odhalí a rozšíří). Samozřejmostí by mělo být také získání souhlasu dítěte – i malé dítě by mělo souhlasit s tím, že jeho fotografii či video ukážeme jiným lidem. Pokud sdílíme hromadná fota, třeba z oslav narozenin, kde je více dětí, zkontrolujme, zda s tímto sdílením souhlasí i rodiče ostatních dětí, které jsou na fotografii zachyceny. Ne každý chce sdílet fota svých dětí na internetu. Nesdílejme žádné příliš osobní fotografie – odolejme nutkání nahrát na internet např. fotografie našeho dítěte na nočníku, dítěte upatlaného od jídla, počuraného či pokakaného apod. To, co může připadat roztomilé nám, nemusí připadat roztomilé ostatním – a dítěti to může způsobit v budoucnu řadu problémů. Pozor, upozorněme na tyto problémy i prarodiče, protože i oni aktivně sdílejí a šíří fotografie či videa svých vnoučků. Z pohledu pediatra je důležité: 1. U pozornit rodiče na rizika, která jsou spojena se sdílením intimních fotografií dětí. Doporučit rodičům nesdílet tyto fotografie veřejně v online prostředí. 2. Upozornit rodiče na to, že musí s předchozím pravidlem seznámit i ostatní rodinné příslušníky, především prarodiče, kteří se také podílejí na šíření těchto materiálů v online prostředí. 3. Upozornit na to, že některé intimní fotografie dětí mohou být dle zákona posuzovány jako tzv. dětská pornografie, jejíž výroba, držení a šíření je trestné. 4. Upozornit rodiče na to, aby si uvědomili, že citlivé materiály dítěte mohou snadno uniknout i ze soukromé konverzace (třeba pomocí instant messengerů). 5. Upozornit rodiče na to, že problém mohou pro děti představovat i fotografie, které zachycují dítě v nevhodné situaci (např. na nočníku, dítě upatlané u jídla, pláč dítěte apod.). I tyto fotografie mohou dětem způsobit problémy např. v době dospívání, kdy se mohou stát nástrojem šikany či kyberšikany. 6. Upozornit rodiče na to, aby své dospívající potomky žádali o souhlas se zveřejňováním fotografií či videí v online prostředí (v závislosti na možnostech, rozumových schopnostech dítěte apod.). Děti by měly rozhodovat o tom, které digitální stopy (fotografie, videa, informace) o nich budou na internetu k dispozici. LITERATURA 1. Kopecký K, Szotkowski R. Rodič a rodičovství v digitální éře [online]. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci; 2018. Available from: https://www.e-bezpeci.cz/index.php/ ke-stazeni/vyzkumne-zpravy/107-rodic-a-rodicovstvi-v-digitalni-ere-2018/file. 2. Kopecký K. Jste rodiče? A jste aktivní v prostředí internetu? Možná i vy provozujete sharenting. E-Bezpečí [Internet]; 2019. Available from: https://www.e-bezpeci.cz/index.php/ rodicum-ucitelum-zakum/1405-jste-rodice-a-jste-aktivni- -v-prostredi-internetu-mozna-i-vy-provozujete-sharenting. 3. Kopecký K, Szotkowski R, Díaz IA, et al. The phenomenon of sharenting and its risks in the online environment. Experiences from Czech Republic and Spain. Children and Youth Services Review [Internet]. 2020;110 [cited 2021-10-07]. Available from: doi:10.1016/J.CHILDYOUTH.2020.104812. 4. Bessant C. Sharenting: balancing the conflicting rights of parents and children. Communications La. 2018;23(1):7-24. 5. London school of economics and political science. Preparing for a Digital Future [Internet]; 2017. Available from: http://www.lse.ac.uk/media-and-communications/ research/research-projects/preparing-for-a-digital-future. 6. Davis M, Matthew M. Parents on social media: Likes and dislikes of sharenting [online]. B.m. C.S. Mott Children’s Hospital, the University of Michigan; 2015. Available from: https:// mottpoll.org/reports-surveys/parents-social-media-likes- -and-dislikes-sharenting. 7. Marasli M, Sühendan E, Yilmazturk NH, Cok F. Parents’ shares on social networking sites about their children: Sharenting. Anthropologist [Internet]. 2016;24(2):399406. Available from: doi: 10.1080/09720073.2016.11892031. 8. Brosch A. When the child is born into the internet: sharenting as a growing trend among parents on facebook. The New Educational Review [Internet]. 2016;43(1):225-235 [cited 2019-08-18]. Available from: doi:10.15804/tner.2016.43.1.19. 9. Steiberg S. Sharenting: Children’s Privacy in the Age of Social Media. University of Florida Levin College of Law Research Paper. 2017;839:(16-41). 10. Cheung H. Can you stop your parents sharing photos of you online? BBC News [Internet]; 2019 [cited 2019-08-25]. Available from: www.bbc.com/news/world-47722427. 11. Váňová M. Facebookové děti jdou do puberty. A tvrdě pociťují důsledky chlubivých fotek rodičů. Aktuálně.cz. 2019. 12. Donovan S. „Sharenting“: The Forgotten Children of GDPR. Peace Human Rights Governance. 2020;4(1):35-59. 13. Kopecký K, Szotkowski R. Rodič a rodičovství v digitální éře. 2018. Available from: https://www.e-bezpeci.cz/index. php/ke-stazeni/vyzkumne-zpravy/107-rodic-a-rodicovstvi- -v-digitalni-ere-2018/file. 14. Kopecký K, Szotkowski R, Mičková H, et al. Sharenting u českých rodičů [Internet]. 2022. Available from: https://e- -bezpeci.cz/index.php/ke-stazeni/vyzkumne-zpravy/ 158-sharenting-u-ceskych-rodicu-2022/file. 15. Ministerstvo spravedlnosti ČR. Rodičovská odpovědnost. 2020. 16. Švestka J, Dvořák J, Fiala J. Občanský zákoník – Komentář II. Rodinné právo. Praha: Wolters Kluwer; 2014. www.solen.cz | www.pediatriepropraxi.cz | ISSN 1213-0494 | Ročník 24 | 2023 Pediatrie pro praxi 20231 Časopis je indexován v Bibliographia Medica Čechoslovaca, EMBASE, EBSCO, Scopus PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Sharenting u českých rodičů a jeho rizika Infekce lidským virem imunode cience (HIV) u dětí Využití aktuálních výživových doporučení v podpoře zdraví dětí včetně orálního zdraví Multiodborový prístup v diagnostike chronického kašľa u detí v pediatrickej praxi Funkční dyspepsie v pediatrii Virové neuroinfekce v dětském věku Způsob výživy laktující matky a její vliv na výživu kojence a kvalitu mateřského mléka SDĚLENÍ Z PRAXE Manická epizoda po prodělání covid-19 pneumonie Neobvyklá příčina křečí u 13leté pacientky Koarktace aorty – stále riziková a pozdě identi kovaná vada? Akutní jaterní selhání po intoxikaci MDMA (extáze) KLINICKORADIOLOGICKÁ DIAGNÓZA Peripubertální asymetrické zvětšení velkého stydkého pysku www.pediatriepropraxi.cz
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2023;24(1):13-16 / PEDIATRIE PRO PRAXI 13 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Infekce lidským virem imunodeficience (HIV) u dětí https://doi.org/10.36290/ped.2023.012 Cit. zkr: Pediatr. praxi. 2023;24(1):13-16 Článek přijat redakcí: 2. 12. 2022 Článek přijat k publikaci: 18. 12. 2022 doc. MUDr. Hanuš Rozsypal, CSc. Klinika infekčních a tropických nemocí 1. lékařské fakulty a Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Bulovka, Praha hanus.rozsypal@bulovka.cz Infekce lidským virem imunodeficience (HIV) u dětí doc. MUDr. Hanuš Rozsypal, CSc. Klinika infekčních a tropických nemocí 1. lékařské fakulty a Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Bulovka, Praha Infekce HIV u dětí je v rozvinutých zemích vzácná. Relativně nízké zastoupení žen mezi HIV pozitivními, screening těhotných a profylaktická opatření k zábraně vertikálního přenosu nedovolují významnější rozšíření infekce u dětí. Aktuálně je v České republice včetně uprchlíků z Ukrajiny ve zdravotní péči okolo 20 HIV infikovaných dětí. Účinným nástrojem péče o HIV infikované je antiretrovirová terapie (ART), která dovoluje prakticky bezpříznakový průběh nemoci s předpokladem délky života srovnatelné s běžnou populací. Léčba dětí s infekcí HIV vyžaduje interdisciplinární přístup – přinejmenším praktického pediatra a infektologa se zkušeností v problematice infekce HIV. Praktický pediatr musí být přípraven i na vzácné případy dosud neodhalené nebo nepřiznané infekce HIV u dětí. Klinický obraz infekce HIV a vedení léčby má u dětí své zvláštnosti popsané v článku. Klíčová slova: lidský virus imunodeficience (HIV), syndrom získané imunodeficience (AIDS), antiretrovirová terapie (ART). Human immunodeficiency virus (HIV) infection in children HIV infection in children is rare in developed countries. The relatively low proportion of women among HIV-positive individuals, the screening of pregnant women, and prophylactic measures to prevent vertical transmission hinder a more significant spread of the infection in children. Currently, there are around 20 HIV-infected children in health care in the Czech Republic, including refugees from Ukraine. Antiretroviral therapy (ART) is an effective tool in the care of HIV-infected people that allows for a virtually asymptomatic course of the disease, with a life expectancy comparable to that of the general population. The treatment of children with HIV infection requires an interdisciplinary approach: at least a general paediatrician and infectious disease specialist with expertise in HIV infection. The general paediatrician should even be prepared for rare cases of hitherto undetected or unacknowledged HIV infection in children. The clinical presentation of HIV infection and treatment management in children have its specific features described in this article. Key words: human immunodeficiency virus (HIV), acquired immune deficiency syndrome (AIDS), antiretroviral therapy (ART). Úvod Syndrom získané imunodeficience (Acquired Immunodeficiency Syndrome, AIDS) byl popsán roku 1981 a prakticky od té doby je známo i postižení dětí. V roce 1983 se podařilo objevit původce – lidský virus imunodeficience (Human Immunodeficiency Virus, HIV). Základem efektivní péče je kombinovaná antiretrovirová terapie (antiretroviral therapy, ART, dříve „vysoce účinná ART“, highly active antiretroviral therapy, HAART). Primární účinek ART vede k potlačení virové replikace v organismu, což se příznivě odrazí v úpravě funkce buněčné imunity a ve svém důsledku ve zlepšení zdravotního stavu. Délka života se prakticky přiblížila populačnímu průměru a léčené děti se bez problémů dožívají dospělosti. Mimoto podání antiretrovirových léků gravidním ženám významně snižuje riziko nákazy dítěte a výskyt infekce HIV u dětí. Výskyt infekce HIV u dětí ve světě a u nás Ve světě žije asi 37,7 mil. infikovaných HIV, z toho dětí 1,7 mil. (dle odhadu WHO za rok 2020). Ročně se nakazí asi 150 tisíc dětí a za stejnou dobu zemře okolo 100 tisíc dětí. Dominujícím způsobem nákazy je vertikální cesta (zejména perinatálně). Přenos sexuální (např. sexuálním zneužíváním) a parenterální (např. intravenózními drogami nebo ve zdravotnických zařízeních) jsou raritní. Česká republika patří k zemím s nízkou séroprevalencí HIV, navíc ženy se na celkovém počtu podílí jen 13,8 %. Infekce HIV u dětí v ČR je vzácná. Do dispenzární péče se dostaly jednotlivé případy dětských pacientů. Za 35 let (během nichž bylo diagnostikováno více než 4 tisíce
PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2023;24(1):13-16 / www.pediatriepropraxi.cz 14 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Infekce lidským virem imunodeficience (HIV) u dětí českých občanů a rezidentů) se prokazatelně vertikálně nakazilo 9 dětí: 5 žen rodilo u nás a další 4 děti české ženy nebo cizinky s dlouhodobým pobytem rodily v zahraničí. Vedle toho byly diagnostikovány jednotlivé případy dětí přistěhovalců a rezidentů, které se infikovaly v zahraničí za nejasných okolností, některé dokonce ve zdravotnických zařízeních třetího světa. Mimoto bylo pečováno o děti, které strávily jen určitý čas v ČR, po čase se odstěhovaly a jejich osud je neznámý. Vývoj epidemiologické situace bude jistě ovlivněn přílivem uprchlíků z válčící Ukrajiny. Tato země zaujímá druhé místo v počtu nově diagnostikovaných případů, má vysoký podíl AIDS a vysoký podíl žen. To odráží i počet infikovaných dětí a každoroční případy vertikálně infikovaných dětí. Mezi příchozími uprchlíky bylo do 31. července 2022 přihlášeno do HIV center a ojediněle jiných zdravotnických zařízení ČR 17 HIV pozitivních dětí do 15 let. V posledních letech rodí v ČR okolo 10 HIV pozitivních žen ročně, asi u poloviny z nich je HIV pozitivita zachycena screeningem v prvním trimestru, zbylé vstupují do gravidity s již známou HIV pozitivitou. Dosud se uskutečnilo asi 250 porodů HIV pozitivních žen, většina ve Fakultní nemocnici Bulovka v Praze, v jednotlivých případech (méně než 2 %) ženy nakazily své dítě za okolností, kdy se už profylaktická opatření nemohla nebo nestačila uplatnit. Vertikální přenos HIV Infekce HIV se přenáší sexuálně, parenterálně a vertikálně. Ve světě je vertikální přenos HIV hlavním důvodem výskytu u dětí, teoreticky možný je i sexuální přenos při sexuálním zneužívání, dětské prostituci nebo parenterální přenos u dětských toxikomanů. Pravděpodobnost přenosu HIV infekce z matky na dítě kolísá v závislosti na populaci a geografické lokalizaci. K dramatickému poklesu rizika přenosu HIV infekce na plod vedlo zahájení léčby těhotných žen zidovudinem. Před zavedením profylaxe antiretrovirotiky činilo riziko vertikálního přenosu mezi 13 až 40 % (méně v Evropě, více v USA, nejvíce v Africe), dnes na kombinované antiretrovirové profylaxi klesá pod 1 %. K nákaze dítěte dochází obvykle v průběhu porodu. Rovněž se může uplatnit přenos kojením. Ke snížení rizika vertikálního přenosu HIV slouží podávání antiretrovirotik, vedení porodu a zábrana kojení. Rozhodující význam má užívání antivirotik, dnes výhradně v kombinaci od stanovení diagnózy po celou dobu gravidity, což vede k potlačení virové replikace na nedetekovatelnou hodnotu virové nálože HIV před termínem porodu. Význam císařského řezu na snížení rizika vertikálního přenosu je prokazatelný v situaci, kdy virová nálož HIV těhotné před porodem je vyšší než 50–100 kopií/ml. Porod per vias naturales je dnes akceptován jako základní způsob vedení porodu, naopak porod per sectionem caesaream se uplatňuje např. při pozdní diagnóze infekce HIV až krátce před porodem nebo při selhání medikamentózní léčby. Kojení se u HIV pozitivních matek pro jistotu nedoporučuje. Klinický obraz Projevy infekce HIV a spektrum nemocí u dětí se poněkud liší od dospělých. V minulosti popisovaný dvojí průběh není v současné době v zemích s dobrou úrovní zdravotnictví pozorován. Dnes je průběh onemocnění modifikován antiretrovirovou terapií. Z progredující a fatální nemoci se stal chronický stav, který je v nejlepším případě asymptomatický a nemusí významněji omezovat život. Dříve část dětí prodělávala časně oportunní infekce a často podlehla pneumocystové pneumonii již v prvním roce života. Pokud děti přežily, rozvinuly se ve druhém roce života HIV encefalopatie, kandidová ezofagitida, ve třetím a čtvrtém roce nefropatie. Laboratorně byly nízké hodnoty CD4+ lymfocytů a nízké hladiny gamaglobulinů. U druhé části dětí byl pomalejší průběh. Byl charakterizován výskytem recidivujících bakteriálních infekcí často od prvního roku života, v druhém roce se objevila lymfoidní intersticiální pneumonitida (LIP). CD4+ lymfopenie nebyla tak hluboká, byla vysoká hypergamaglobulinemie. Děti takto přežívaly řadu let, vzácně do dospělosti. S uvedenými klasickými formami nemoci je nutné počítat u nediagnostikované nebo zamlčené infekce HIV a spíše z oblastí s nevyhovující zdravotní péčí. Klinické projevy infekce HIV u dětí neléčených nebo léčených nevyhovujícím způsobem se (analogicky dospělým) řadí do klinických stadií a vývoj do jisté míry koreluje s prohlubováním buněčného imunodeficitu, charakterizovaného poklesem počtu CD4+ lymfocytů. Rovnocenným způsobem se používají dva klasifikační systémy – podle CDC (1993) a podle WHO (2007). Podle WHO se infekce HIV dětí rozděluje do čtyř klinických stadií a čtyř stupňů imunodeficience podle nejhlubšího poklesu CD4+ lymfocytů. Klasický průběh neléčené infekce HIV je velmi individuální a vede v různé míře a pořadí k poškození různých orgánů. Progresivní encefalopatie asociovaná s infekcí HIV je postižení nervového systému charakterizované týdny až měsíce se vyvíjející poruchou vývoje. Zaznamená se zaostávání psychomotorického vývoje, řečových schopností, porucha kognitivních funkcí až apatie. Pokročilejší postižení CNS se projeví spasticitou, křečemi, choreoatetoidními pohyby a mozečkovými příznaky. Diagnózu progresivní encefalopatie asociované s infekcí HIV podporuje současné organické postižení – porucha růstu, neprospívání, které může být často bez dalších nápadných klinických příznaků. Nejčastějšími onemocněními horních dýchacích cest jsou recidivující hnisavá mesotitida, recidivující nebo těžká sinusitida a epizody epistaxe z trombocytopenie asociované s infekcí HIV. Plicní onemocnění představuje hlavně pneumocystová pneumonie, lymfoidní intersticiální pneumonitida (LIP), plicní tuberkulóza a bakteriální pneumonie. Pneumocystová pneumonie v typickém případě probíhá jako subakutně probíhající pneumonie se suchým kašlem, zvýšenou teplotou až horečkou a narůstající dušností. Průběh nemoci u dětí v prvním roce života je akutní, dokonce není ani nutně vázaný na nízký počet CD4+ lymfocytů a nezřídka bývá fatální. LIP bývala dříve častá u dětí v první dekádě jako výraz přestřelené lokální imunitní odpovědi na EB virovou infekci. Kardiovaskulární systém může být postižen kardiomyopatií asociovanou s infekcí HIV. Také je možné sekundární postižení pod obrazem cor pulmonale z recidivujících pneumonií a/nebo přítomnosti LIP. Dilatační kardiomyopatie s nepřiměřenou hypertrofií levé komory mohly být dříve stavem limitujícím přežití. Asymptomatické perikardiální výpotky často nalezené u dětí s hlubokým imunodeficitem lze vysvětlit jako projev pro-inflamatorních
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=