www.solen.cz | www.pediatriepropraxi.cz | ISSN 1213-0494 | Ročník 24 | 2023 Pediatrie pro praxi 2023 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Děti a nikotin Neurofibromatosis von Recklinghausen typ I (NF1) – klinický obraz v dětském věku, diagnostika a terapie Doporučení ESPGHAN stran sledování celiakie u dětí Romské obyvatelstvo a vybrané aspekty stomatologické péče ve vyloučených lokalitách Sexuálne rizikové správanie – deti a mládež ako obete a aktéri SDĚLENÍ Z PRAXE Léčba závislosti na nikotinových sáčcích u dětí a dospívajících – dvě kazuistická sdělení Erythema ab igne Letální syndromy v pediatrii – tři příběhy trizomie 18 Hypertenze, na kterou enalapril nestačil, u chlapce s rekurencí akutní myokarditidy Komunikace s dítětem s poruchou autistického spektra v nemocničním prostředí VE ZKRATCE Co by měla obsahovat lékárnička první pomoci na cesty KLINICKORADIOLOGICKÁ DIAGNÓZA Otevřená impresivní fraktura lebky po úraze hození kamenem
www.pediatriepropraxi.cz PEDIATRIE PRO PRAXI 79 SLOVO ÚVODEM JAK SE VYZNAT V NOVÝCH FORMÁCH NIKOTINU Jak se vyznat v nových formách nikotinu Zdravotní riziko kouření je, doufejme, víceméně všem jasné a jasně prokázané. Jinak je to s rizikem nikotinu, to bychom měli jasně oddělovat. Bohužel se obojí často míchá a někdy můžeme i v jedné publikaci číst oba pojmy střídavě. Navíc se také zaměňuje riziko zdravotní a riziko závislosti. Nikotin není neškodný, ale v tabákovém kouři je oproti tisícům jiných látek jeho zdravotní riziko zanedbatelné. Pokud je tedy dostupný bez kouře, prostá úvaha říká, že zdravotní riziko je nižší. Jinou otázkou je riziko závislosti, a to se týká zejména těch forem nikotinu, z nichž se vstřebává rychle a hodně. Mohou závislost vyvolávat, udržovat či prohlubovat. Aby to nebylo málo, panují nejasnosti i kolem kategorií jednotlivých výrobků – základní členění viz publikace v tomto čísle. Krátce řečeno, nikotinové výrobky jsou jak na bázi čistého nikotinu (nezahřívané nebo zahřívané, tak na bázi tabáku (nezahřívané nebo zahřívané). Z toho plyne i míra rizika – nejméně rizikový je nezahřívaný nikotin (v čisté formě náhradní terapie nikotinem, pak nikotinové sáčky), riziku kouření se blíží zahřívané tabákové výrobky. Právě výrobci zahřívaného tabáku využívají prokázaného faktu, že z elektronické cigarety vdechuje konzument méně než 5 % toxických látek v porovnání s kouřením (nejsou „zdravější“ ani neškodné!) – snaží se proto vzbudit dojem, že zahřívaný tabák je totéž co elektronická cigareta, ačkoli obsah vdechovaných toxických látek je mnohem vyšší. Každopádně tabákový průmysl poté, co cigarety pravděpodobně odcházejí do minulosti, potřebuje nové zákazníky, loví je dnes hlavně na sociálních sítích. Komunita kontroly tabáku je navíc rozdělena často předem daným, někdy skalním názorem na harm reduction, tedy užívání méně rizikových (nikoli neškodných!) forem nikotinu z hlediska zdravotního rizika. Nejlepším doporučením je jistě rada nezačínat kouřit, a pokud kouříte, přestat. Bohužel realita je jiná, jednak přestat kouřit, respektive užívat nikotin, není vůbec snadné a jednak se vždy určitá část zejména adolescentů vždy chová v určitém smyslu rizikově, navíc si pletou pojmy „neškodný“ a „méně rizikový“. Pokud jde o adolescenty, v řadě zemí se zvýšil počet vapujících nikotin, ale zároveň bezprecedentně klesl počet kuřáků, tedy se zdá, že ti, co by kouřili, vapují. Řeší se i otázka, zda vapování nikotinu vede k pozdějšímu kouření: pokud jsou ale vyloučeny zkreslující faktory jako chudoba, míra stresu, vzdělání, socioekonomický status, vyloučené populace či psychiatrická komorbidita, nezdá se, že by to tak bylo. Navíc můžeme i v renomovaných časopisech najít publikace s naprosto kontroverzními výsledky. Co s tím? Doporučila bych soustředit se na metodiku: Je jasně a dostatečně podrobně popsaná? Replikovatelná? Replikovaná? Odpovídá danému tématu (např. může průřezová studie spojovat vapování s infarkty myokardu bez udání časových souvislostí?)? Je adekvátní? Odpovídá míra expozice tkáním in vitro realitě užívání? Jsou hodnoty případně prokázaných toxických látek porovnány s jejich limity nebo koncentrací v jiných výrobcích? Odpovídají výsledky práce tvrzení abstraktu a názvu? Jsou k dispozici supplementary data, aby byla možná kontrola? Kupodivu to tak často není. Tedy, čtěme vždy pozorně metodiku. prof. MUDr. Eva Králíková, CSc. Centrum pro závislé na tabáku, III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN v Praze TIRÁŽ Pediatrie pro praxi Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, fax: 582 396 099, www.solen.cz Redaktorka: Mgr. Eva Kultanová, kultanova@solen.cz, mob.: 774 712 162 Grafická úprava a sazba: Aneta Děrešová, deresova@solen.cz Obchodní oddělení: Ing. Martina Osecká, osecka@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6 tel.: 233 340 201, mob.: 724 984 450 Předplatné v ČR: Cena předplatného za 6 čísel + supplementa na rok 2023 je 1 500 Kč. Časopis můžete objednat na www.solen.cz, e-mailem: predplatne@solen.cz, telefonem: 585 204 335 Cena elektronického předplatného na rok 2023 je 900 Kč, lze jej objednat v e-shopu na www.solen.cz. Všechny publikované články procházejí recenzí. Registrace MK ČR pod číslem E 10014. ISSN 1213-0494 (print), ISSN 1803-5264 (on-line) Citační zkratka: Pediatr. praxi. Časopis je indexován v: EMBASE, EBSCO, Scopus. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Předseda redakční rady: prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. Místopředseda redakční rady: prof. MUDr. Zdeněk Doležel, CSc. Redakční rada: MUDr. Jan Boženský, prof. MUDr. Svetozár Dluholucký, CSc., doc. MUDr. Jiří Dort, Ph.D., Mgr. Jaroslava Fendrychová, Ph.D., MUDr. Pavel Frühauf, CSc., MUDr. Michal Goetz, Ph.D., MUDr. Martin Gregora, MUDr. Josef Gut, MUDr. Nora Hradská, MUDr. Alena Machovcová, MBA, MUDr. Jan Pajerek, doc. MUDr. Jan Pavlíček, Ph.D. MUDr. Ivan Peychl, prof. MUDr. Ľudmila Podracká, CSc., MUDr. Luděk Ryba, doc. MUDr. Dalibor Sedláček, CSc., MUDr. Jarmila Seifertová, PhDr. Lucie Sikorová, Ph.D., doc. MUDr. Sylva Skálová, prof. MUDr. Josef Sýkora, Ph.D., MUDr. Pavol Šimurka, Ph.D., prof. MUDr. Jiří Šnajdauf, DrSc., doc. MUDr. Jiřina Zapletalová, Ph.D. Ročník 24, 2023, číslo 2
PEDIATRIE PRO PRAXI www.pediatriepropraxi.cz 80 OBSAH SLOVO ÚVODEM 79 prof. MUDr. Eva Králíková, CSc. Jak se vyznat v nových formách nikotinu PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 83 prof. MUDr. Eva Králíková, CSc. Děti a nikotin 87 MUDr. Bořivoj Petrák, CSc. Neurofibromatosis von Recklinghausen typ I (NF1) – klinický obraz v dětském věku, diagnostika a terapie 95 MUDr. Nabil El-Lababidi Doporučení ESPGHAN stran sledování celiakie u dětí 98 prof. MUDr. Tatjana Dostálová, DrSc., MBA, RNDr. Hana Eliášová, Ph.D., MDDr. Eliška Šedivá, doc. MUDr. Vlasta Merglová, CSc., prof. MUDr. Milan Macek, DrSc., MHA Romské obyvatelstvo a vybrané aspekty stomatologické péče ve vyloučených lokalitách 102 prof. PhDr. Ingrid Emmerová, PhD. Sexuálne rizikové správanie – deti a mládež ako obete a aktéri SDĚLENÍ Z PRAXE 105 MUDr. Lenka Štěpánková, Ph.D. Léčba závislosti na nikotinových sáčcích u dětí a dospívajících – dvě kazuistická sdělení 107 MUDr. Zuzana Nevoralová, Ph.D. Erythema ab igne 111 MUDr. Michaela Ducháčová, doc. MUDr. Jan Pavlíček, Ph.D., MUDr. Eva Pavlíčková, MUDr. Markéta Nowaková, MBA, MUDr. Bořek Trávníček, MBA, Mgr. Iva Kuzníková, Ph.D., Bc. Tereza Broďáková Letální syndromy v pediatrii – tři příběhy trizomie 18 116 MUDr. Simona Ulrich, MUDr. Eva Drahokoupilová, MUDr. David Sumerauer, Ph.D., MUDr. Patrik Konopásek, MUDr. Lucie Slámová, Ph.D., doc. MUDr. Lucie Šrámková, Ph.D. Hypertenze, na kterou enalapril nestačil, u chlapce s rekurencí akutní myokarditidy 120 Mgr. Veronika Dobešová, Bc. Veronika Glosová, doc. PhDr. Andrea Botíková, PhD., MPH, Mgr. Daniela Bartoníčková Komunikace s dítětem s poruchou autistického spektra v nemocničním prostředí VE ZKRATCE 124 PharmDr. MVDr. Vilma Vranová, Ph.D. Co by měla obsahovat lékárnička první pomoci na cesty
PEDIATRIE PRO PRAXI www.pediatriepropraxi.cz 82 OBSAH KLINICKORADIOLOGICKÁ DIAGNÓZA 127 prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc., MUDr. Vlastimil Novák, Ph.D., MUDr. Petra Crhonková, MUDr. Kamila Michálková Otevřená impresivní fraktura lebky po úraze hození kamenem PRO SESTRY 132 Mgr. Gabriela Světnická, prof. PhDr. Darja Jarošová, Ph.D. Sledování ošetřovatelské péče o periferní intravenózní vstupy u hospitalizovaných dětí INFORMACE 137 prof. MUDr. František Kopřiva, Ph.D., MUDr. Denis Dvořák, MUDr. Jitka Pallerová Možný léčebný účinek fermentovaných potravin 141 MUDr. Pavel Frühauf, CSc. Užití diet s nízkým obsahem FODMAP v pediatrii Více informací na www.aidian.cz nebo nás kontaktujte: info@aidian.cz, +420 602 710 657 Aidian (dříve Orion Diagnostica) • CRP a Strep A na přístroji QuikRead go® • moči pomocí testů Uricult® (cenově výhodné, zvýšená úhrada ZP) www.tackleamr.com Podpořte boj proti mikrobiální rezistenci na ATB testováním Rozšiřujeme nabídku v oblasti POCT! BIOSYNEX LabPad® EVOLUTION • Multifunkční přístroj PT/INR COVID-19 (IgG kvantitativně, Antigen) NOVINKA v našem portfoliu • Přesný a rychlý (INR < 1 min) • Snadné a komfortní použití • Výsledek ve 3 krocích • Kompaktní rozměry • Zavedená kvalita Váš pomocník při rozhodování o léčbě. QuikRead go® Rychlý multifunkční plně automatizovaný POCT analyzátor Výsledky jako z laboratoře (metoda imunoturbidimetrie) CRP / CRP+Hb / Strep A / iFOBT / HbA1c Váš spolehlivý partner v oblasti diagnostiky téměř 30 let. Už jste vyzkoušeli ? easy CRP HbA1c
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2023;24(2):83-86 / PEDIATRIE PRO PRAXI 83 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Děti a nikotin https://doi.org/10.36290/ped.2023.026 Cit. zkr: Pediatr. praxi. 2023;24(2):83-86 Článek přijat redakcí: 16. 2. 2023 Článek přijat k publikaci: 27. 2. 2023 prof. MUDr. Eva Králíková, CSc., eva.kralikova@lf1.cuni.cz Centrum pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN v Praze Děti a nikotin prof. MUDr. Eva Králíková, CSc. Centrum pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN v Praze Kouření dětí ve věku 15 let se v ČR snížilo na 11 % (1). Tento údaj je ale z roku 2019 a lze předpokládat, že v roce 2023 to bude ještě méně, i když i tak je to více než cca jedno procento v USA. Ti, kdo po cigaretách dnes nesahají, ale užívají jiné formy nikotinu bez kouře – nejčastěji vapují nebo užívají nikotinové sáčky, případně snus nebo zahřívaný tabák. Vysvětlení těchto pojmů, míra zdravotního rizika, ale i míra rizika závislosti nebo míra přitažlivosti jsou tématem tohoto článku. Klíčová slova: nikotin, tabák, kouření, vapování, děti, adolescenti. Children and nicotine Smoking among children aged 15 years has fallen to 11% in the country (1). This figure is from 2019 and can be expected to be even lower in 2023, although still higher than roughly 1% in the US. Those who not reach for cigarettes today, however, use other forms of nicotine without smoke - most commonly vaping or using nicotine pouches or snus or heated tobacco. An explanation of these terms, the degree of health risk, but also the degree of risk of addiction or the degree of attraction, are described. Key words: nicotine, tobacco, smoking, vaping, children, adolescents. Úvod Moje generace, tedy ti, co se nyní nacházejí v sedmé dekádě života, vyrostla v době, kdy ještě na škole bylo kouření běžné, informace o vlivu na zdraví se k nám ale už postupně dostávaly. Naši rodiče naopak žili ve společnosti, kde kouření bylo standardem – v nemocnici, v letadle, v autobuse, v práci, na úřadě – podívejme se třeba jen na televizní seriály ze sedmdesátých nebo osmdesátých let minulého století. Naše děti narozené ke konci dvacátého století už ale tušily, že kouření úplně cool není, prevalence kouření se začala významně snižovat. Tento trend pokračuje, dnešní adolescenti už nechtějí kouřem zapáchat. To ale neznamená, že by se jich určitá část nechovala rizikově – nikotin užívají, i když bez kouře. Důvodem je samozřejmě „peer pressure“, tedy vliv vrstevníků, ovlivněný sociálními sítěmi. Influenceři a youtubeři často ani nepřiznají sponzoring výrobců především zahřívaného tabáku (ZT). ZT se marketing snaží dát na stejnou úroveň jako elektronické cigarety (EC), ačkoli je mezi oběma typy výrobků podstatný rozdíl: EC neobsahují tabák a jejich tekutina se zahřívá na mnohem nižší teplotu než ZT (100–150°C versus 330–350°C v případě ZT). Z toho plyne i různá míra zdravotního rizika – ZT se blíží riziku kouření, teplota hoření tabáku je kolem 400 °C. Kouření klasických cigaret už není in Výrobci cigaret potřebují získat své zákazníky do závislosti dřív, než oni dostanou rozum: dospělí začínají kouřit zcela výjimečně, jen jeden z deseti dospělých kuřáků si poprvé zapálil po svých 18. narozeninách. Průměrný věk kuřáka první cigarety je u nás kolem 10–12 let, a to platí i pro nové formy nikotinu. Kouření českých dětí V posledních letech bezprecedentně klesla prevalence kouření mezi dětmi a dospívajícími, cigarety kouřilo před 5 lety 11 % patnáctiletých a tato čísla stále klesají. V roce 2018 kouřilo denně téměř 8 % takto starých chlapců a 7 % dívek. Není to ideální, ale oproti roku 2010 je patrný významný pokles – z 15 % u chlapců a 20 % u dívek (1). Zvýšil se ale počet uživatelů jiných forem nikotinu – prevalence se však dynamicky mění a objevují se stále jiné formy. Obecně lze říci, že ti, co by kouřili, užívají nikotin v alternativních podobách a někdy ani netuší, že nikotin užívají. Co je nikotin? Vliv nikotinu na zdraví je minimální, není ani kancerogen – naopak je na seznamu základních léků Světové zdravotnické organizace. Je to ovšem potenciálně jedovatý alka-
PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2023;24(2):83-86 / www.pediatriepropraxi.cz 84 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Děti a nikotin loid, kterým je možné se intoxikovat – formou kouření ale ne, protože časné příznaky jako především nauzea a vomitus v další inhalaci zabrání. Nikotin ovšem mnohem snadněji a častěji může způsobit závislost, a to podle toho, jak mnoho a jak rychle se jej do krve vstřebá. Čím vyšší a ostřejší je „peak“ jeho koncentrace v krvi po dávce, a tak i následné vyplavení dopaminu v nucleus accumbens, tím návykovější je jeho forma. Zdravotní riziko a riziko závislosti – dvě různé oblasti Zdraví poškozují především jiné látky v tabákovém kouři než nikotin, cigaretový kouř obsahuje řádově několik tisíc složek: 4000–7000. Kancerogenů, tedy látek, které mohou působit rakovinu, je kolem stovky. Závislost bývá obecně jednak psychosociální (určité situace, určitá společnost), jednak fyzická (tělesná, drogová) – její podstatou je slastný pocit po náhlém vyplavení dopaminu (jeden z „hormonů štěstí“) v mozkovém centru pro odměnu. A množství a rychlost tohoto slastného „šlehu“ závisí na množství a rychlosti vstřebaného nikotinu. Pro příklad: z nikotinové náplasti se nikotin uvolňuje kontinuálně, bez peaků, tedy závislým na nikotinu z náplasti se stát nelze, intoxikovat při vysoké dávce teoreticky ano. Návykovost/vstřebání nikotinu záleží také na jeho formě: ze solí se vstřebává snadněji a rychleji, nikotin ve formě solí je například v elektronické cigaretě Juul. Nové formy nikotinu bez kouře Na cigaretách obecně nejvíc vadí zápach kouře a dráždění ke kašli. Také povědomí o ničivém dopadu kouře na zdraví je už snad každému jasné. To si uvědomili výrobci alternativních forem nikotinu, nejprve elektronických cigaret (EC), pak zahřívaného tabáku a dalších. Je to jistě pomoc pro ty kuřáky, kterým se nepodařilo přestat kouřit jinak, na druhé straně může pocit neškodnosti vést ke vzniku nebo prohloubení či udržení závislosti. Základní pojmy Tabák je sice podle zákona č. Sb. 65/2017 návykovou látkou – je to ale jen rostlina. Nikotin obsahuje jako svou obranu proti potencionálním okusovačům. Šlechtěné odrůdy mívají různý, často vyšší obsah nikotinu. Cigareta obsahuje tabák + řadu aditiv. Celkově kolem 15 mg nikotinu, většina nikotinu ale shoří. Při hoření vzniká mnoho dalších látek. Kuřák vstřebá z jedné cigarety různé množství nikotinu: typicky kolem 1mg, ale mohou to být až 2–3 mg/cig. podle intenzity kouření: jak hluboko se kouř vdechne, jak dlouho jej kuřák zadrží v plicích, kolikrát se z cigarety potáhne. Proto od roku 2016 na krabičkách našich cigaret už není obsah nikotinu a dalších látek uveden: nebyla to pravda, více než na tom, co se kouří, záleží na tom, jak se to kouří. Nikotin z cigaretového kouře se vstřebává v plicích. Porcovaný tabák jsou malé pytlíčky tabáku podobné těm čajovým, které obsahují tabák. Vkládají se do úst mezi tvář a dáseň a ponechávají se tam desítky minut. Specifickou formou porcovaného tabáku je švédský snus: tyto pytlíčky tabáku vypadají stejně jako jiné, ale obsahují velmi málo tabákově specifických nitrosaminů, takže například nezpůsobují rakovinu úst. V EU je porcovaný tabák zakázaný včetně snusu, Švédsko má výjimku – snus tam několik desítek let užívá více než 20 % Švédů. S tím jistě souvisí to, že ve Švédsku kouří denně jen 5 % dospělých (!!!), nevídané číslo v Evropě i ve světě. Snus ale i u nás lze koupit na internetu nebo i v některých trafikách. Je oblíbený zejména u fotbalistů nebo hokejistů. Nikotinové sáčky jsou sáčky podobné snusu, ale neobsahují tabák, jsou bělostné, také se vkládají do úst. Většinou obsahují nikotin na nosiči, někdy až 50 mg, jsou ale i sáčky bez nikotinu. Neobsahují tabák, dokonce někdy ani nikotin. Pokud nedojde k předávkování nikotinem, je zdravotní riziko nikotinových sáčků velmi malé, závislost však mohou udržovat, způsobovat či prohlubovat. Obsahují bílý nikotinový prášek (nikotin z tabáku nebo i syntetický nikotin), propustná viskózová vlákna, matrici složenou z vody a mikrokrystalické celulózy, příchutě, zahušťovadla, stabilizátory, sůl, sladidla, látky upravující pH (nikotin se vstřebává v zásaditém prostředí, potřebuje pH kolem 8,5). Příchutě jsou velmi různorodé, nejčastější obsah nikotinu je 2–24 mg/gram. Prodávají se většinou v plechových krabičkách s barevnými logy a velkou vizuální přitažlivostí. V USA musí mít varování „Tento výrobek obsahuje nikotin. Nikotin je návyková chemikálie“, prodej je tam omezen nad 21 let stejně jako v případě cigaret, vztahují se na ně předpisy FDA. V EU jsou však zatím prakticky bez regulace, nemusí mít ani žádná zdravotní varování. V únoru 2023 byla v ČR přijata úprava zákona, podle které podléhají stejné legislativě jako tabákové výrobky. Vapování je široký pojem, který zahrnuje vdechování výparů různých zahřívaných substancí. Patří sem tedy EC, ale i např. vapování olejnatých látek s výtažky marihuany. Elektronické cigarety zahrnují širokou škálu stovek značek a výrobků několika generací. Podstatné je, že neobsahují žádný tabák, ale hydrofilní tekutinu, která se zahřívá na teplotu lehce nad 100 °C za vzniku více nebo naopak méně viditelných výparů. Tekutinu tvoří látky používané v potravinářství – kromě vody především glycerin a propylenglykol, většinou obsahují i nikotin a různé příchutě, mohou však být i bez nikotinu. Typy EC, z nichž se nikotin vstřebává dostatečně rychle a v dostatečném množství, mohou pomoci kuřákům přestat kouřit (2). Zároveň však může vzniknout závislost na nikotinu, ta se může prohlubovat nebo udržovat, zejména když je použijí nekuřáci včetně dětí. Nejsou zcela bez zdravotního rizika, nejsou neškodné, toto riziko je však minimální v porovnání s kouřením. Značka EC Juul se podobá flash disku a produkuje málo výparů, nikotin se ale vstřebává snadno – je ve formě solí. V současné době jsou hitem EC značky Elf Bar – jednorázové EC s příchutěmi různých druhů ovoce, vystačí až na několik set až několik tisíc potažení. Jsou cenově dostupné, většinou do dvou set korun. Některé jsou i bez nikotinu, což usnadňuje užívání dětem: ovocná chuť navozuje pocit bezpečí, zdraví a neškodnosti a „nikotin v nich přece není, tak čeho se bát“. Na variantu s nikotinem se pak snadněji přejde. Zahřívaný tabák jsou tyčinky se speciálně upraveným tabákem podobné cigaretě, které se vkládají do pouzdra. To zapnutím tyčinku zahřeje na teplotu kolem 350 °C, tedy těsně pod teplotu hoření tabáku. Vznikající výpary jsou již více cítit než aerosol elektronických cigaret a obsahují také více toxických látek, jejich složení se blíží tabákovému kouři. Také těmito výrobky se může závislost na nikotinu udržovat, způsobovat, nebo prohlubovat. Zejména IQOS je zřejmě silně návykový: časté jsou případy našich pacientů, kteří přešli
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2023;24(2):83-86 / PEDIATRIE PRO PRAXI 85 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Děti a nikotin z cigaret na tento typ zahřívaného tabáku a zbavovali se jej obtížněji než předtím cigaret, zvýšili i spotřebu ve srovnání s předchozím kouřením. Zmatení pojmů: Výrobci zahřívaného tabáku se cíleně snaží vzbudit dojem, že se jedná o elektronické cigarety. Tak to ale není: EC tabák vůbec neobsahují, jejich zdravotní riziko je skutečně velmi malé a jejich tekutina se zahřívá na mnohem nižší teplotu než zahřívaný tabák. K popletení pojmů přispívá i to, že pod značkou IQOS se kromě zahřívaného tabáku vyrábějí i EC, některé výrobky jsou dokonce hybridní (varianta GLO). Obecně platí, že zdravotní riziko výrobků s tabákem je vyšší než riziko výrobků bez tabáku a riziko zahřívaných výrobků je vyšší než riziko výrobků nezahřívaných (3). Další formy – nikotin se může objevit i v jiných nejrůznějších podobách, například v gumových medvídcích nebo lízátkách. Že v takových podobách cílí na děti, je zřejmé. Jak se pozná fyzická závislost na nikotinu? Nikotin má v krvi poločas cca 2 hodiny, tedy pro fyzicky závislého je problém prožít den bez cigaret, abstinenční příznaky se projevují už po hodinách abstinence (4). Jinak je to u mladých: jestliže u dospělých není hranice fyzické závislosti zcela ostrá, u dětí a dospívajících je ještě nejasnější, o fyzické závislosti se mluví, už i když potřebují kouřit jen třeba jednou týdně či měsíčně. Jaké jsou abstinenční příznaky při absenci nikotinu? Zlost, podrážděnost, nespokojenost, úzkost, nervozita, špatná nálada, smutek, touha kouřit (craving), obtížné soustředění, zvýšená chuť k jídlu, hlad, zvyšování hmotnosti, nespavost, obtížné usínání, buzení v noci, neschopnost odpočívat, netrpělivost, zácpa, závratě, kašel, neobvyklé sny, noční můry, nevolnost, bolení v krku (afty). Naprostá většina těchto příznaků odezní u dospělých do 3–4 týdnů, jen zvýšená chuť k jídlu, zvyšování hmotnosti a touha kouřit mohou trvat déle. U dětí a dospívajících platí delší doba i pro některé další příznaky, hodně u nich záleží na okolí – partě, kamarádech, spolužácích, atmosféře ve škole, jistě i doma (4). Kazuistika z našeho Centra pro závislé na tabáku Desetiletá dívka k nám přišla v dubnu a kouřila více než rok 15 cigaret denně. Vyprávěla, jak poslední hodiny vyučování myslí jen na to, jak vyjde ven a zapálí si (bylo to v době, kdy alternativní nikotin na trhu prakticky nebyl). Po psychobehaviorální intervenci a s užíváním nikotinových pastilek přestala po několika návštěvách kouřit koncem května, měla velkou radost. Během prázdnin stále abstinovala, ale koncem srpna se sama ozvala s obavou, že až se vrátí do školy, začne opět kouřit, protože se kouří v její partě spolužáků. To se bohužel také stalo. Proč děti nikotin užívají? Je to v některých partách „in“. Především je to výsledek marketingu na sociálních sítích, o němž my starší nemáme potuchy. Nikotinové výrobky jsou prezentované spolu se zdravým jídlem, zelenou přírodou, ovocem a zeleninou, květinami, čistým prostředím jako něco, co je součástí zdravého životního stylu. Dalším důvodem užívání nikotinu, a to nejčastěji snusu nebo nikotinových sáčků, bývá potřeba výkonu, soustředění. To opravdu malá dávka nikotinu podpoří – velká dávka ale naopak tlumí, nehledě na stále se zvyšující potřebu další dávky. Mýtem, zejména mezi dívkami, je představa, že jim nikotin pomůže vyřešit nadváhu. Nikotin je opravdu do jisté míry anorektikum: zpomaluje vyprazdňování žaludku, urychluje peristaltiku zejména poslední části střeva a vyplavováním stresových hormonů zvyšuje bazální metabolismus, působí i centrálně. Skutečnost ale bývá opačná: když budou chtít s užíváním nikotinu přestat, mohou snáze přibrat. V rámci léčby závislosti na tabáku u dospělých kuřáků je právě tohle jedním z důvodů, proč doporučujeme užívání léků závislosti na tabáku dlouhodobě, až půl roku – riziko zvýšení hmotnosti se tak minimalizuje (4). Jak užívání nikotinu prokázat? Některé typy EC neprodukují příliš mnoho viditelných výparů, mohou být nenápadné, i když při vyučování ve třídě by to bylo poznat. Jiná je situace s orálními formami nikotinu/tabáku (snus, nikotinové sáčky) – sahat někomu do úst zřejmě učitel nebude chtít. Nikotin lze prokázat ve slinách, desítky minut po aplikaci v krvi nebo v moči, poměrně rychle se ale metabolizuje, především na kotinin. Metabolit nikotinu kotinin je stabilnější, je to používaný marker expozice nikotinu. Lze jej prokázat ve slinách, krvi nebo moči cca 2 dny po expozici. Je to také zcela specifický test = zdrojem může být jedině nikotin. Ve školním provozu jsou ale analýzy moči i krve komplikované, existují však indikační papírky na nikotin ve slinách, což je v prostředí školy asi nejjednodušší a nejrychlejší možnost, navíc s okamžitým výsledkem, je to neinvazivní metoda. Legislativně podléhá stejným podmínkám jako test na drogy obecně. Jaká dávka nikotinu je nebezpečná? To je velmi individuální. Lidé jsou různě citliví, navíc u dlouhodobých uživatelů vzniká tolerance = potřebují vyšší dávku, než když nikotin začínali užívat. Jaké jsou známky otravy nikotinem? Jako první se objeví nevolnost, pak zvracení, dále zvýšené slinění, bolesti břicha, bledost, pocení, zvýšený krevní tlak a tepová frekvence, vrávorání, ztráta rovnováhy, ataxie, třes, bolest hlavy, křeče. V pozdější fázi se může objevit průjem, snížení krevního tlaku, zpomalení či poruchy srdečního rytmu (nepravidelný pulz). V posledním stadiu může nastat šok, kóma, ochrnutí svalů, povrchní (mělké) dýchání až respirační selhání, zástava dechu. Co dělat při intoxikaci nikotinem? Při alimentární expozici, například vypití tekutiny EC, podat živočišné uhlí (ke snížení vstřebávání). Toxikologické informační středisko má telefon 224 91 92 93 nebo 224 91 54 02. Při závažných příznacích otravy volat 155. To byl případ v jedné základní škole, kde žák po vysoké dávce nikotinu z nikotinových sáčků upadl do bezvědomí, po převozu do nemocnice však dopadlo vše dobře. Je opravdu možné se nikotinem otrávit? Není to pravděpodobné, ale je to možné. Týká se to zejména vypití většího množství
PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2023;24(2):83-86 / www.pediatriepropraxi.cz 86 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Děti a nikotin tekutiny (liquidu) pro EC (např. malé dítě) nebo velké dávky nikotinu z nikotinových sáčků, kterou si nezkušené a neinformované dítě vloží do úst s cílem rychle se soustředit nebo podat rychle požadovaný výkon. Kouřením cigaret otrava nikotinem v zásadě možná není: časné příznaky intoxikace, zejména nevolnost a zvracení, v dalším kouření účinně zabrání. Ve světě jsou popsané jednotky úmrtí na otravu nikotinem, ojediněle i se sebevražedným cílem. Toxikologické informační středisko má ale každoročně několik set telefonátů s podezřením na intoxikaci nikotinem. Nezapomínejme ale, že každý den v ČR zemře téměř 50 osob na následky kouření! Jaká je letální (smrtelná) dávka nikotinu? To je velmi individuální. Dříve se uvádělo 40–60mg pro dospělého, to je ale množství, které závislý kuřák může vstřebat denně, případně i více (tolerance). Jsou však popsané případy přežití i dávky 500–1 000 mg, tedy o řád vyšší (5). Za jak dlouho se otrava nikotinem projeví? Celkem rychle, v řádu minut. Akutní příznaky do 15 minut, pozdní příznaky pak do 30 minut. Jak argumentovat dětem a adolescentům? Rakovina ani infarkty děti nezajímají, může to naopak působit kontraproduktivně, děti se rády chovají rizikově. Tohoto faktu využívala kdysi značka cigaret Smrt (Death) se sloganem „Podílejte se aktivně na rakovinovém výzkumu: kuřte naše cigarety.“ (Take an active part in cancer research: smoke our cigarettes). Dospívající bývají citliví především na peníze, ale i na pocit „oblbnutí“, chycení do pasti, podvodu, a to se týká jakýchkoli nikotinových, tedy pravděpodobně návykových výrobků: není to svoboda kupovat si je, přesně na to výrobci sázejí. „Vzepřít se rodičům“, „Tvoje rozhodnutí“ – to jsou je jejich slogany. Realita je ale jiná – dostaneš se jen nejspíš do celoživotního otroctví a budeš platit, platit, platit. Je také dobré spočítat, co by se namísto nikotinových výrobků dalo koupit za půl roku, za rok, za dva roky či pět let (např. v rámci úlohy v matematice) – to si děti často nedokážou představit a samy spočítat. Až budu chtít, tak přestanu To je obecná představa mladistvých kuřáků, respektive uživatelů nikotinu. Když ale přestat chtějí, zjistí, že jednoduché to není, a to ani v případě užívání jiných forem nikotinu než kouření. Drobnosti V jedné škole si pochvalovali, že se užívání nikotinových sáčků snížilo poté, co vyvěsili na nástěnky příznaky otravy nikotinem a postup pomoci. Jinde také nacvičovali první pomoc při intoxikaci nikotinem s uvedením možnosti výplachu žaludku (z nikotinových sáčků, snusu i EC se však nikotin vstřebává ústní sliznicí, do žaludku se většina nedostane). Na koho soustředit pozornost Není obecné rady, ale větší pravděpodobnost, že sáhnou po cigaretě, bude u dětí ze sociálně slabších rodin, s nižším vzděláním rodičů, se sklonem k abnormálnímu chování (ADHD, poruchy chování) či psychickým onemocněním, z vyloučených populací. Nikotinové sáčky nebo snus mohou častěji užívat sportovci, zejména hokejisté nebo fotbalisté. Děti často vůbec nevědí, že nikotinové sáčky obsahují nikotin, ani to, že může být návykový. Nerozeznávají rozdíl mezi rizikem pro zdraví a rizikem závislosti, ani mezi výrazy „méně škodlivý“ a „neškodný“ – žádná forma tabáku ani nikotinu neškodná není. Zranitelnější jsou také děti se sníženým sebevědomím, které si nevěří. Kam se obrátit o pomoc Kontakty na více než 40 Center pro závislé na tabáku, téměř 200 lékáren poskytujících poradenství, více než 200 ambulantních lékařů, telefonní linku, šest adiktologických ambulancí (pro nezletilé Ambulance dětské a dorostové adiktologie Apolinářská 4, Praha 2, tel. 224 968 253), mobilní aplikace zdarma v češtině, online poradnu najdete na webu Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku www.slzt.cz. Tato publikace vznikla v rámci programu Cooperatio, vědní oblasti Health Sciences: Public Health, Hygiene and Epidemiology, Occupational Medicine, a projektu UK PROGRES Q25/LF1. LITERATURA 1. Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) – Mezinárodní výzkumná studie o zdraví a životním stylu dětí a školáků. Available from: https://hbsc.cz/. 2. Hartmann-Boyce J, McRobbie H, Lindson N, et al. Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Oct 14;10:CD010216. Available from: https:// pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33052602/. 3. Nutt DJ, Phillips LD, Balfour D, et al. Estimating the harms of nicotine-containing products using the MCDA approach. Eur Addict Res. 2014;20(5):218-25. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24714502/. 4. Králíková E, Aschermann M, Dvořák V, et al. Léčba závislosti na tabáku: Národní portál klinických doporučených postupů; 2022. Available from: https://kdp.uzis.cz/index.php?pg=kdp&id=56. 5. Mayer B. How much nicotine kills a human? Tracing back the generally accepted lethal dose to dubious self-experiments in the nineteenth century. Arch Toxicol. 2014;88(1):5-7. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24091634/. www.solen.cz | www.pediatriepropraxi.cz | ISSN 1213-0494 | Ročník 24 | 2023 Pediatrie pro praxi 20232 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Děti a nikotin Neuro bromatosis von Recklinghausen typ I (NF1) – klinický obraz v dětském věku, diagnostika a terapie Doporučení ESPGHAN stran sledování celiakie u dětí Romské obyvatelstvo a vybrané aspekty stomatologické péče ve vyloučených lokalitách Sexuálne rizikové správanie – deti a mládež ako obete a aktéri SDĚLENÍ Z PRAXE Léčba závislosti na nikotinových sáčcích u dětí a dospívajících – 2 kazuistická sdělení Erythema ab igne Letální syndromy v pediatrii – tři příběhy trizomie 18 Hypertenze, na kterou enalapril nestačil, u chlapce s rekurencí akutní myokarditidy Komunikace s dítětem s poruchou autistického spektra v nemocničním prostředí VE ZKRATCE Co by měla obsahovat lékárnička první pomoci na cesty KLINICKORADIOLOGICKÁ DIAGNÓZA Otevřená impresivní fraktura lebky po úraze hození kamenem www.pediatriepropraxi.cz
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2023;24(2):87-92 / PEDIATRIE PRO PRAXI 87 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Neurofibromatosis von Recklinghausen typ I (NF1) – klinický obraz v dětském věku, diagnostika a terapie https://doi.org/10.36290/ped.2023.027 Cit. zkr: Pediatr. praxi. 2023;24(2):87-92 Článek přijat redakcí: 27. 2. 2023 Článek přijat k publikaci: 21. 3. 2023 MUDr. Bořivoj Petrák, CSc. Klinika dětské neurologie, 2. LF UK a FN v Motole, Praha 5 – Motol borivoj.petrak@fnmotol.cz Neurofibromatosis von Recklinghausen typ I (NF1) – klinický obraz v dětském věku, diagnostika a terapie MUDr. Bořivoj Petrák, CSc. Klinika dětské neurologie, 2. LF UK a FN v Motole, Praha Neurofibromatosis von Recklinghausen typ I (neurofibromatóza typ 1, NF1) je multisystémové, autozomálně dominantně dědičné neurokutánní onemocnění s prevalencí v populaci 1 : 2 000–3 000, charakterizované postižením kůže, centrálního a periferního nervového systému, oka, kostí a cévní stěny. Příčinou onemocnění je mutace genu NF1 (17q11.2) a porucha tvorby neurofibrominu, který je negativním regulátorem metabolické cesty RAS, čímž se podílí na rozvoji nádorových procesů. Nádory centrálního nervového systému jsou především gliomy zrakové dráhy nízkého stupně, často asymptomatické. V periferním nervovém systému se objevují různé typy neurofibromů. Léčba NF1 je především symptomatická. Nově se objevila léčba MEK-inhibitory selumetinibem, trametinibem, která je nyní zaměřená na plexiformní neurofibromy, ale slibuje širší využití. Pro předškolní a školní děti je významný výskyt poruch vývoje řeči, poruch učení, ADHD syndromu, malého vzrůstu, neobratnosti v jemné motorice, skoliózy a plochonoží. Důležitá je možnost molekulárně genetického vyšetření a genetické porady. Klíčová slova: neurofibromatóza typ 1, dětský věk, diagnostická kritéria NF1, gliomy, neurofibromy, MEK-inhibitory. Neurofibromatosis von Recklinghausen type I (NF1) – clinical picture in childhood, diagnosis and therapy Neurofibromatosis von Recklinghausen type I (neurofibromatosis type 1, NF1) is a multisystem, autosomal dominant hereditary neurocutaneous disease with a prevalence of 1 : 2 000–3 000 in the population, characterized by involvement of the skin, central and peripheral nervous systems, eye, bones and vascular walls. The disease is caused by a the mutation in the NF1 gene (17q11.2) and a change in the formation of neurofibromin, which is a negative regulator of the metabolic pathway of RAS, thus contributing to the development of tumor processes. Central nervous system tumors are primarily low-grade gliomas of the visual pathway and are often asymptomatic. Different types of neurofibromas occur in the peripheral nervous system. NF1 treatment is primarily symptomatic. More recently, treatment with the MEK-inhibitors selumetinib and trametinib has appeared which though now focused on plexiform neurofibromas, promises a wider use. In preschool and school children there is a significant occurrence of speech development disorders, learning disabilities, ADHD syndrome, short stature, clumsiness in fine motor skills, scoliosis and flat feet. The possibility of molecular genetic testing and genetic counseling is important. Key words: neurofibromatosis type 1, childhood, NF1 diagnostic criteria, gliomas, neurofibromas, MEK-inhibitors. Úvod Neurofibromatosis von Recklinghausen typ I (neurofibromatóza typ 1, NF1, OMIM 162 200) je vzácné, vrozené, multisystémové onemocnění s variabilními klinickými projevy, s možností častého výskytu dysplastických změn nebo benigních nádorů periferního i centrálního nervového systému, kůže, cév, kostí a některých orgánů. Mohou se objevit nádory maligní. NF1 je nejčastější chorobou ze skupiny neurokutánních onemocnění a zároveň je diagnóza NF1 řazena mezi RASopatie. Neurokutánní onemocnění (starším názvem fakomatózy) jsou definována postižením centrálního i periferního nervového systému a kůže, ale také části skeletu, cév a některých orgánů – vše na základě změn neuroektodermu při poruše migrace z neurální ploténky.
PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2023;24(2):87-92 / www.pediatriepropraxi.cz 88 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Neurofibromatosis von Recklinghausen typ I (NF1) – klinický obraz v dětském věku, diagnostika a terapie Problematice neurokutánních onemocnění je věnována pozornost pro rizika onkologických a neurologických komplikací při ovlivnění funkce signálních metabolických cest Ras, mitogen activated protein kinase (MAPK), phosphatidyl inositol 3-kinase (PI3K), mammalian target of rapamycin kinase (m-TOR) (1). RASopatie je skupina onemocnění se vztahem k metabolické cestě RAS-MAPK. Při multisystémovém postižení převažují u RASopatií obtíže kardiovaskulární a poruchy růstu (Noonan syndrom). Onkologická rizika se týkají především NF1. První popis neurofibromatózy pochází z roku 1882 od F. D. von Recklinghausena. K rozdělení na dva typy na základě klinických rozdílů (typ I – časná manifestace, hlavní nádorové procesy gliom optiku a neurofibrom, typ II – pozdější manifestace, hlavní nádorový proces oboustranný vestibulární schwannom) došlo v 70. letech 20. století, aby pak v 90. letech bylo nálezem samostatných genů NF1 a NF2 prokázáno, že se jedná o dvě na sobě nezávislé choroby (2). Genetika NF1 Údaje o výskytu NF1 se různí v závislosti na demografických faktorech a nejčastěji je uváděna prevalence 1 : 2 000–3 000 jedinců s NF1 v populaci (1, 2). Jedná se o AD dědičné onemocnění s rizikem 50% přenosu do další generace, ale současně je u NF1 častý sporadický výskyt a 30–50 % jedinců s diagnózou NF1 má variantu de novo. Za jednu z možných příčin vysokého sporadického výskytu NF1 je považován vyšší věk rodičů (především otců) v době početí (3). Hlavní příčinou rozvoje NF1 je inaktivace tumor supresorového genu NF1 (17q11.2) zárodečnými variantami. Produktem genu NF1 je cytoplazmatický protein neurofibromin (2818 aminokyselin, 320 kDa), kódovaný genem NF1 a přednostně exprimovaný v neuronech, Schwannových buňkách, oligodendrocytech, astrocytech a leukocytech. Aktivita neurofibrominu je u pacientů s NF1 omezena. Neurofibromin patří mezi GTPázu aktivující proteiny (GAP), které regulují biologickou aktivitu mnoha dalších proteinů a má významný vliv na signální dráhu Raf-MEK-ERK (MAPK), zodpovědnou za regulaci exprese genů podílejících se na kontrole buněčného cyklu, na diferenciaci a migraci buněk. Výsledkem je porucha růstu a proliferace cílových tkání. Gen má charakter tumor suppressor genu (2). Do současné doby bylo v genu NF1 nalezeno téměř 3 000 kauzálních variant, které nejčastěji vedou ke ztrátě funkce genu. Mnoho studií se u pacientů s NF1 snažilo najít korelaci mezi jejich genotypem a fenotypem, ale zatím byly popsány pouze dvě varianty se zřejmým vlivem na fenotyp. První z nich je rozsáhlá delece genu NF1 a přilehlých genů (tzv. mikrodeleční syndrom NF1), která má dva typy se specifickým fenotypem. Druhou germinální variantou se známým vlivem na fenotyp pacientů s NF1 je delece AAT v exonu 17 – zde není zastižen rozvoj plexiformních neurofibromů (1, 2). Patologie Patologické změny nacházíme u NF1 tam, kde jsou cílové tkáně pro působení neurofibrominu. Nefunkční neurofibromin se podílí na vzniku procesů vycházejících z glie (gliom), ze Schwannovy buňky a fibroblastu (neurofibrom, plexiformní neurofibrom), případně osteoblastu (dysplastické kostní změny) nebo intimy cévní stěny (fibromuskulární dysplazie). Třebaže většina nádorových procesů u NF1 je benigních, jsou maligní nádory také časté. Nádorové procesy jsou nejčastější příčinou úmrtí pacientů s NF1 a zkracují délku jejich života o deset až patnáct let (4, 5). Rozdílnou mortalitu ve věkových kategoriích podmiňuje rozdílná incidence maligních nádorů – mortalita je mnohem vyšší u dospělých nemocných do čtyřiceti let věku než u dětí nebo u dospělých nad čtyřicet let (5). Neurofibromy jsou nejčastějším typem nádoru u NF1 a periferního nervového systému. Třebaže mají běžně benigní povahu, může také u nich dojít k maligní přeměně (6). Nejběžnějším nádorem centrálního nervového systému je u NF1 gliom-pilocytární astrocytom grade I. Nachází se především v průběhu zrakové dráhy, ale také mimo ni (mozkový kmen, mozeček, oblongata a jinde v mozku) a v míše (7). Stanovení diagnózy NF1 Po rozdělení neurofibromatózy na typ I a typ II byla v roce 1988 stanovena první mezinárodně platná diagnostická kritéria NF1 (pro stanovení dg. NF1 bylo třeba najít alespoň 2 ze 7 dg. kritérií) a ta v nezměněné podobě platila až do roku 2021, kdy byla doplněna o nálezy molekulární genetiky, o upřesnění očních a kostních příznaků (8). Nepřítomnost (součást A kritérií) nebo přítomnost (součást B kritérií) jednoho z rodičů s prokázanou diagnózou NF1 je diagnosticky významná, sourozenci nejsou diagnostiky hodnoceni. U jedince bez rodinného výskytu NF1 (část A) je pro jasné stanovení diagnózy třeba nalézt alespoň dva diagnostické příznaky ze sedmi možných. U jedince s rodinným výskytem NF1 (část B) je třeba nalézt alespoň jeden diagnostický příznak z části A (8) (Tab.1). Diagnostické příznaky se objevují postupně s věkem pacienta, proto může klinické stanovení diagnózy NF1 trvat i několik let. Diferenciálně diagnosticky je významné, že se kožní příznaky charakteru skvrn barvy bílé kávy (café-au-lait macule, CALM) Tab. 1. Diagnostická kritéria pro neurofibromatózu typ 1(NF1) (Legius et al. 2021) A: Diagnostická kritéria pro NF1 jsou splněna u jedince, který nemá rodiče s diagnózou NF1, pokud jsou přítomny dvě nebo více z následujících kritérií: 1. Šest nebo více café-au-lait makul (skvrn barvy bílé kávy, CALM) na kůži nad 5 mm v největším rozměru do puberty a nad 15 mm v největším rozměru v období po pubertě.a 2. Freckling v axilární nebo inquinální oblasti.a 3. Dva nebo více neurofibromů všech typů nebo jeden plexiformní neurofibrom. 4. Gliom zrakové dráhy. 5. Dva nebo více Lischovy noduly na iris, identifikované vyšetřením štěrbinovou lampou nebo dvě či více choroidální abnormality (CAs) – definované jako jasně zobrazené, tvarem nerovnoměrné noduly, zobrazené pomocí optické koherentní tomografie (OCT)/zobrazené pomocí spektroskopie blízké infračervené oblasti (Near-infrared spectroscopy, NIRS). 6. V ýrazná kostní léze, jako je sfenoidální dysplazie,b anterolaterální vyklenutí tibie nebo pseudoartróza dlouhé kosti. 7. Heterozygotní patogenní varianta NF1 genu s 50% přítomností variantní alely v patrně normální tkáni, jako jsou bílé krvinky. B: Dítě rodiče, splňujícího diagnostická kritéria specifikovaná v části A, má stanovenou diagnózu NF1, pokud je přítomno jedno nebo více kritérií, uvedených v části A. aPokud jsou přítomny pouze café-au-lait makuly a freckling, diagnóza je s největší pravděpodobností NF1, ale výjimečně může mít tento jedinec jinou diagnózu, jako je Legius syndrom. Alespoň jeden ze dvou pigmentových nálezů (café-au-lait makuly nebo freckling) by měl být oboustranný. bDysplazie kosti klínové není samostatným diagnostickým kritériem v případě, že je v orbitě na stejné straně (ipsilaterálně) nalezen plexiformní neurofibrom.
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2023;24(2):87-92 / PEDIATRIE PRO PRAXI 89 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Neurofibromatosis von Recklinghausen typ I (NF1) – klinický obraz v dětském věku, diagnostika a terapie vyskytují také u dalších chorob (Legius syndrom, neurofibromatóza typ 2/NF2, McCuneAlbright syndrom, Noonan syndrom s lentiginózními změnami, constituonal mismatch repair deficiency syndrome/CMMRD) a zhruba u 10 % zdravé populace (1, 2). NF1 může mít charakter mozaiky (somatické mutace genu NF1), uváděné také jako segmentální forma. Velmi vzácný je germinální mozaicismus, kdy pouze část gamet jednoho z rodičů nese patogenní variantu a fenotyp tohoto rodiče nesvědčí pro NF1 (1, 2). Diagnózy gastrointestinální a familiární spinální neurofibromatóza, syndrom mnohočetných skvrn café-au- -lait s autozomálně dominantním výskytem a Watsonův syndrom jsou v současnosti podle molekulárně genetických nálezů považovány za varianty NF1. U diagnózy neurofibromatóza-syndrom Noonanové (NFNS) nacházíme u části pacientů patologické varianty v genu NF1, u části v genu PTPN11 (12q24.1) jako u syndromu Noonanové a pacienty lze zařadit podle genotypu k NF1 nebo syndromu Noonanové. Při výskytu mnohočetných CALM a případně frecklingu, bez nádorových procesů a Lischových nodulů je třeba zvážit diagnózu Legiova syndromu (LGSS) dle nálezu patologických variant v genu SPRED1 (15q14) (8) (Tab. 2). Klinický obraz Příznaky NF1 mají nádorový i nenádorový charakter. Jedná se o pomalu progresivní onemocnění s individuálním a převážně nepredikovatelným charakterem svého průběhu, který se často významně liší i v rámci rodinného výskytu této choroby, včetně jednovaječných dvojčat s NF1 (1, 9). Třebaže klinický obraz NF1 významně přesahuje diagnostická kritéria, je znalost projevů onemocnění v rámci diagnostických kritérií podstatná, protože tyto změny mapují projevy onemocnění v nejčastěji postižených systémech těla (2, 8). Kožní změny. Skvrny barvy bílé kávy (CALM) jsou vícečetné světle hnědé okrsky kůže oválného tvaru, hladké, bez přítomnosti ochlupení, jasně ohraničené a s pravidelnou pigmentací. Na dlaních, ploskách, ve kštici a na sliznicích se nevyskytují. Jejich počet přibývá od novorozeneckého/kojeneckého věku do období puberty. CALM se vyskytují téměř u 100 % pacientů s NF1 a jejich diagnostický počet je 6 a více s velikostí 5 mm a větší do puberty, po pubertě je diagnostická velikost v jednom rozměru 15mm a větší. CALM jsou obvykle prvním diagnostickým příznakem NF1 a nebyl popsán jejich maligní zvrat (Obr. 1a). Nejčastěji mezi třetím a pátým rokem věku se v axilách a tříslech objevují pihám podobné okrouhlé makuly o velikosti 1–3 mm, s pigmentací podobného charakteru jako u CALM a označují se freckling (Obr. 1b). Freckling můžeme nalézt i v jiných lokalizacích, tam ale není diagnostickým příznakem (10). Změny v centrálním a periferním nervovém systému. Významnou součástí klinického obrazu NF1 jsou nádorové procesy periferního i centrálního nervového systému. V dětském věku jsou benigní, jen vzácně s rizikem maligního zvratu (11). Nejčastějšími nádory centrálního nervového systému (CNS) jsou u NF1 gliomy – benigní nádory, lokalizované především v průběhu zrakové dráhy (optic pathway glioma, OPG) a odpovídající pilocytárnímu astrocytomu grade I. Výskyt OPG u NF1 je udáván 15–25 % a nalézají se převážně v oblasti obou optiků a optického chiasmatu (až 98 % případů) (7). Pro standardizaci lokalizace OPG na MRI mozku byla v roce 2008 modifikována anatomická klasifikace podle Dodge (12). OPG se při dg. NF1 typicky manifestují do šesti let věku, ale byla popsána manifestace také u dospělých. Až dvě třetiny OPG jsou v době nálezu asymptomatické, bez růstové dynamiky. U klinicky symptomatických gliomů se jedná o různě rychle rostoucí nádory se zhoršením kvality zraku, poruchou zorného pole, snížením kvality barevného vidění, s proptózou, okohybnými poruchami a se změnami papily optického nervu. Dynamika růstu OPG je velmi variabilní a většinou progredují gliomy oblasti optického chiasmatu (a/nebo hypothalamu), s možností rozvoje předčasné puberty (Obr. 1c). Byly popsány velmi vzácné případy spontánního ústupu gliomu. Tato výrazná variabilita klinického obrazu je důvodem různého postupu při sledování OPG. Globálně velmi diskutovanou otázkou bylo zařazení MRI zobrazení mozku do základního schémaTab. 2. Diagnostická kritéria pro Legiův syndrom (LGSS) (Legius et al. 2021) A: Diagnostická kritéria pro Legius syndrom jsou splněna u jedince, který nemá rodiče s diagnózou Legius syndrom, pokud jsou přítomna následující kritéria: 1. Šest nebo více café-au-lait makul (skvrn barvy bílé kávy, CALM) lokalizovaných na kůži oboustranně, s nepřítomností dalších diagnostických kritérií NF1, s výjimkou freckling axillární nebo inquinální oblasti.a 2. Heterozygotní patogenní varianta SPRED1 genu s 50% přítomností variantní alely v patrně normální tkáni, jako jsou bílé krvinky. B: Dítě rodiče, splňujícího diagnostická kritéria specifikovaná v části A, má stanovenou diagnózu Legius syndromu, pokud je přítomno jedno nebo více kritérií, uvedených v části A. aPřítomnost méně než šesti skvrn café-au-lait nevylučuje Legius syndrom. Obr. 1a. 18letý chlapec s diagnózou NF1 a nálezem skvrn café-au-lait (CALM) na kůži celého těla – většina CALM je větších než 15 mm v jednom z rozměrů, jsou tedy diagnostické Obr. 1b. 17letý chlapec s diagnózou NF1, freckling axillárně vlevo
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=