www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2023;24(4):230-234 / PEDIATRIE PRO PRAXI 233 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Diagnostika a léčba steroid senzitivního nefrotického syndromu u dětí nežádoucím účinkem kalcineurinových inhibitorů je nefrotoxicita, riziko jejího vzniku je zvýšené při užívání CyA po dobu > 2 roky, proto se nedoporučuje léčba delší než 2–3 roky, ev. provedení biopsie ledviny k posouzení nefrotoxických změn obzvláště při poklesu glomerulární filtrace (14). Mezi další nevýhodu patří poměrně vysoké riziko vzniku relapsu onemocnění po vysazení léčby (15). Cyklosporin A – úvodní dávka: p.o. 3–5 mg/kg/den (max. 250 mg) rozdělená do 2 dávek à 12 hodin, cílová hladina 12 hodin po podání: 60–100 ng/ml Takrolimus – úvodní dávka: p. o. 0,1–0,2mg/kg/den (max. 10mg) rozdělená do 2 dávek à 12 hodin, cílová hladina 12 hodin po podání: 3–7 ng/ml Je vhodné podávat co nejnižší dávku kalcineurinových inhibitorů, která ještě udrží onemocnění v remisi. Léky obvykle pacient užívá před jídlem, je nutno brát v potaz interakce s jinými léčivy (tabulka 5). Cyklofosfamid Cyklofosfamid (CFA) je v porovnání s jinými imunosupresivy podáván kratší dobu a jeho efekt přetrvává i po ukončení léčby. Nicméně schopnost tohoto léku udržet plnou remisi onemocnění také významně klesá v čase, účinnost bývá nižší u dětí mladších 3–5,5 roku (16). Lék se nasazuje u pacientů v plné remisi nemoci navozené kortikoidy a podává se dohromady s prednisonem. Byla navržena iniciální dávka prednisonu 40 mg/m2 obden s redukcí na 10 mg/m2 obden během léčby CFA. Kumulativní dávka CFA by neměla překročit 168 mg/kg vzhledem k riziku gonadotoxicity. Při léčbě je nutné monitorovat krevní obraz s diferenciálním rozpočtem každých 14 dní. Podávání CFA je doporučeno přerušit při leukopenii (< 4 000/ µl), neutropenii (< 1 500/µl), či trombocytopenii (< 50 000/µl). Po úpravě krevního obrazu lze s léčbou CFA znovu pokračovat v nižší dávce. Zásadní je také udržovat dostatečný příjem tekutin jako prevenci rozvoje hemoragické cystitidy (2). Cyklofosfamid – dávka: p.o. 2mg/kg/ den (max. 150mg) po dobu 12 týdnů nebo 3mg/kg/den (max. 150mg) po dobu 8 týdnů Při nejisté adherenci k léčbě: cyklofosfamid i.v. 500mg/m2 (max. 1 000 mg) à 1 měsíc po dobu 6 měsíců Levamizol Levamizol (LEV) je antihelmintikum, u kterého lze očekávat lepší efekt v případě dětí s FRNS než u pacientů se SDNS. Problémem je jeho dostupnost v některých zemích. Obvykle se podává spolu s prednisonem po dosažení kompletní remise NS. Recentní RCT prokázala signifikantní efekt LEV ve srovnání s placebem na prevenci vzniku relapsů (2). Mezi hlavní nežádoucí účinky LEV patří vyrážky, leukopenie a elevace jaterních testů, velmi vzácně může dojít k rozvoji ANCA asociované vaskulitidy. Proto je při léčbě LEV nutné monitorovat krevní obraz s diferenciálním rozpočtem a jaterní transaminázy každé 3–4 měsíce a titr ANCA protilátek každých 6–12 měsíců. Levamizol – dávka: p.o. 2–2,5mg/kg obden (max. 150 mg) Mykofenolát mofetil Mykofenolát mofetil (MMF) je taktéž velmi účinný v udržení remise NS. Jeho výhodou je absence nefrotoxicity a nežádoucích kosmetických účinků. Při správném dávkování MMF je jeho efekt srovnatelný s CyA (17). Alternativně lze užít také mykofenolát sodný (MPS), který se vyrábí jako enterosolventní potažená tableta. Vyšetřování hladin kyseliny mykofenolové po 12 hodinách od podání MMF/MPS se obecně nedoporučuje. Expozice MMF se v případě potřeby posuzuje na základě několika odběrů hladiny kyseliny mykofenolové v čase (před podáním – C0, 60 min. po podání C1, 120 min. po podání C2) s následným výpočtem plochy pod křivkou u pacienta v remisi NS. K výpočtu lze použít obě následující rovnice (18, 19): eMPA−AUC0−12 = 8,70 + 4,63 × C0 + 1,90 × C1 + 1,52 × C2 eMPA–AUC = 7,75 + (6,49 × C0) + (0,76 × C0,5) + (2,43 × C2) Cílová hladina: eMPA-AUC 0–12> 50 mg × hod/l Nejčastějšími nežádoucími účinky terapie MMF jsou bolest břicha, nechutenství, průjem, úbytek na váze. Tyto se vyskytují méně často u dětí léčených MPS. Mezi další nežádoucí účinky patří leukopenie, anémie a elevace jaterních transamináz. MMF/MPS je teratogenní, sexuálně aktivní dívky by měly užívat souběžně antikoncepci. Ukončování léčby se Tab. 5. Nejobvyklejší látky, jež ovlivňují sérové hladiny kalcineurinových inhibitorů (dle (24)) Látky zvyšující sérové hladiny Látky snižující sérové hladiny Antibiotika: erytromycin, klaritromycin, ciprofloxacin Antibiotika: cefalosporin, imipenem, rifampicin, isoniazid Antimykotika: fluconazol, itraconazol, clotrimazol, ketokonazol, voriconazol, posikonazol Antikonvulziva: fenobarbital, fenytoin, karbamazepin Blokátory kaciového kanálu: verapamil, diltiazem, nifedipin, nicardipin Potraviny: třezalka Imunosupresiva: sirolimus Další: cimetidin, cisaprid, metoklopramid, teofylin Potraviny: grapefruit/džus, granátové jablko, pomelo, sevilský pomeranč, papája Tab. 6. Dlouhodobé sledování pacientů se steroid senzitivním nefrotickým syndromem (dle (2)) Lék Vyšetření Časový interval Prednison (nízká dávka) Váha, výška, krevní tlak 3 měsíce Oftalmologické vyšetření 1 rok Cyklosporin A, takrolimus Krevní obraz, K, kreatinin, ALT, AST, lipidový metabolizmus, kyselina močová (CyA), Mg (Tak), glukóza (Tak), hladiny léků 3 měsíce Cyklofosfamid Krevní obraz 2 týdny Levamizol Krevní obraz, ALT, AST 3 měsíce ANCA protilátky 6 měsíců Mykofenolát mofetil Krevní obraz, ALT, AST 3 měsíce Rituximab Krevní obraz, ALT, AST, počet CD19 lymfocytů, IgG* 3 měsíce ANCA protilátky – protilátky proti cytoplazmě neutrofilů, CyA – cyklosporin A, Tak – akrolimus, K – kalium, Mg – magnezium, ALT – alaninaminotransferáza, AST – aspartátaminotransferáza, IgG – imunoglobulin třídy G *Po prvním roce léčby kontrola v intervalu 12 měsíců
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=