PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2023;24(4):239-243 / www.pediatriepropraxi.cz 242 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Prevence, diagnostika a terapie pooperační nevolnosti a zvracení u dětí U dětí v rozmezí 1–6 měsíců je doporučeno dávku snížit na 0,1 mg/kg i. v., a to z důvodu snížené clearence léčiva při funkční nezralosti jaterních cytochromů. Granisetron je možné podávat až dětem starších 2 let v dávce 10 µg/kg i. v., účinnost je obdobná. Vedlejší účinky podání setronů jsou obvykle nezávažné: bolesti hlavy, zácpa a přechodná elevace jaterních transamináz. Všechny setrony prodlužují QT interval s rizikem vzniku arytmií (3). Palonosetron, díky vyšší receptorové afinitě a dlouhému biologickému poločasu 40 hodin, je vhodnou volbou zejména v případě prevence PDNV, ale lze jej použít i v indikaci prevence PONV. Doporučená dávka palonosetronu se pohybuje mezi 0,5–1,5 µg/kg i. v. (22, 23). Dexametazon Dexametazon je syntetický kortikoid, který je velmi efektivní v prevenci PONV. Přesný mechanismus jeho působení není znám, ale předpokládá se jeho vazba na receptory NR3C1, které jsou exprimovány neurony v nucleus tractus solitarii a arema postrema (24). Na rozdíl od výše uvedené skupiny, je nutné dexametazon podat hned v úvodu operačního výkonu či před ním, pokud je zajištěn vstup do cévního řečiště (13, 25). V literatuře najdeme celou řadu dávkovacích schémat, od 0,0625 až po 1 mg/kg i. v. (26). Vzhledem k možným nežádoucím účinkům, spojených s podáním vyšších dávek kortikoidů, je racionální se držet při dolním rozmezí dávkování. Autor článku doporučuje podat dávku 0,15 mg/kg i. v. se stropovou dávkou 4 mg i. v., která je jednak velmi účinná ve smyslu redukce PONV, tak dobře zapamatovatelná (stejné dávkování jako u ondansetronu) (25). Nespornou výhodou dexametazonu je možnost jeho kombinace s dalšími antiemetiky s potenciací jejich účinku (13). Extrémně vzácnou, ale potencionálně smrtelnou komplikací po podání dexametazonu je vznik tumor lysis syndromu (TLS). V literatuře je popsán smrtelný průběh TLS u 3letého pacienta, s doposud nerozpoznanou akutní leukemií, který vznikl v souvislosti s podáním dexametazonu v dávce 0,25 mg/kg i. v. v indikaci profylaxe PONV (27). Další látky Thiethylperazin je dle SPC kontraindikován pro podání dětem mladších 15 let. Dospívajícím pacientům lze aplikovat 6,5 mg i. v. Z nežádoucích účinků jsou typické zejména extrapyramidové příznaky: dystonie, okulogyrická krize a další (13). Metoclopramid v dávce 0,1 mg/kg i. v. je indikován jako lék druhé volby již při rozvinuté PONV, a nikoliv k její prevenci (13). Aprepitant je perorálně podávané antiemetikum používané zejména v léčbě CINV (chemotherapy-induced nausea and vomiting), v České republice jeho podání v indikaci PONV není obvyklé (28). Scopolaminové náplasti jsou teoreticky možná, ale velmi vzácně užívaná metoda prevence PONV. Léčba již rozvinuté PONV V případě vzniku PONV u pacienta s nízkým rizikem, a tedy bez preventivně podaného antiemetika, je lékem volby podání blokátoru 5-HT3 receptorů. V situaci selhání profylaxe, je rescue léčba zahájena antiemetikem z odlišné farmakologické skupiny nebo případně jejich kombinací. Pokud se PONV objeví až po 6 hodinách od podání profylaxe, lze preventivně podané antiemetikum zopakovat (s výjimkou dexametazonu). Druhá linie léčby spočívá v podání metoclopramidu nebo subhypnotických dávek propofolu (vždy u monitorovaného pacienta) (12, 13, 29). Vztah mezi PONV a CINV Patofyziologie vzniku chemoterapií indukované nevolnosti a zvracení (CINV – chemotherapy induced nausea and vomiting) je velmi podobná mechanismům vedoucím k PONV, stejně jako možnosti farmakologické profylaxe a léčby. V současné době ale nevíme, zda chemoterapie zvyšuje riziko PONV u dětských pacientů. Managment prevence PONV se řídí stejnými pravidly jako pro neonkologické pacienty, s pečlivou indikací podání dexametazonu z důvodu rizika vzniku TLS. U dospělých pacientů je situace odlišná, neboť máme k dispozici data, byť z retrospektivní studie, prokazující anamnézu CINV jako rizikový faktor PONV, a měla by být v rizikové stratifikaci pacienta zohledněna (30). Závěr PONV je v dětském věku velmi častá, ale podceňovaná pooperační komplikace s celou řadou nežádoucích důsledků. Management PONV spočívá zejména v identifikaci rizikových pacientů a zahájení farmakologické profylaxe. Klíčová je rovněž multidisciplinární spolupráce chirurga, anesteziologa a lékaře oddělení, kde bude probíhat další pooperační péče. LITERATURA 1. Frelich M, Divák J, Kula R. Pooperační nauzea a zvracení u dětí. Anest. intenziv. Med. 2016;27(4):214-221. 2. Kovac AL. Postoperative Nausea and Vomiting in Pediatric Patients. Paediatr Drugs. 2021;23(1):11-37. 3. Rose JB, Watcha MF. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients. Br J Anaesth. 1999;83(1):104-117. 4. Baxter AL, Watcha MF, Baxter WV, et al. Development and validation of a pictorial nausea rating scale for children. Pediatrics. 2011;127(6):e1542-1549. 5. Hill RP, Lubarsky DA, Phillips-Bute B, et al. Cost – effectiveness of prophylactic antiemetic therapy with ondansetron, droperidol, or placebo. Anesthesiology. 2000;92(4):958-967. 6. Efune PN, Minhajuddin A, Szmuk P. Incidence and factors contributing to postdischarge nausea and vomiting in pediatric ambulatory surgical cases. Paediatr Anaesth. 2018;28(3):257-263. 7. Rowley MP, Brown TC. Postoperative vomiting in children. Anaesth Intensive Care. 1982;10(4):309-313. 8. Khalil SN, Roth AG, Cohen IT, et al. A double-blind comparison of intravenous ondansetron and placebo for preventing postoperative emesis in 1- to 24-month-old pediatric patients after surgery under general anesthesia. Anesth Analg. 2005;101(2):356-361. Obr. 5. Přehled receptorů v CNS a možnosti jejich farmakologické antagonizace [upraveno dle Gan et al. (13)] Antagonisté receptoru µ RA Ach1 RA H1 RA D2 RA Dopamin D2 Cholinergní Ach1 Histamin H1 Serotonin 5-HT3 5-HT3RA NK-1 RA Receptory Opiod µ NK-1
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=