PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2023;24(4):251-253 / www.pediatriepropraxi.cz 252 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Renální vaskulární trombóza u novorozence – 1. část stavy, autoimunity, antifosfolipidový syndrom, oligohydramnion, chorioamnionitída, in utero smrt dvojčete), tak i dítěte (dehydratace, sepse, asfyxie, RDS, polycytemie, prematurita, vrozená trombofílie, cyanotická srdeční vada, katetrizace velkých cév), dále relativně nízký průtok renálním řečištěm a malý průměr cév (1). Renální arterie bývá postižena trombózou mnohem vzácněji než renální žíla, zejména v souvislostí s přítomností centrálního arteriálního katétru; častější výskyt je uváděn, pokud je katétr zaveden v arteria femoralis než v arteria umbilicalis (1). Rizikovými faktory jsou prematurita, nízká porodní hmotnost, protrahovaná doba kanylace arterie a poškození cévní stěny při kanylaci, malý kalibr cévy, sepse, typ podávaných infuzních roztoků (hypertonické infuze a infuze obsahující kalcium), nebyl prokázán žádný rizikový faktor ze strany matky (1). Epidemiologie Přesná incidence renální venózní trombózy není známá, odhaduje se 2,2 případů na 100 000 porodů, častěji se vyskytuje u chlapců (asi 67 %). Přibližně 2/3 se projeví během prvních 3 dnů života. V 70 % případů je postižení unilaterální, častěji levostranné, v 52–60 % zasahuje trombus až do dolní duté žíly. Zároveň může být přítomná hemoragie do nadledviny (14,8 %) (1). U nedonošených novorozenců se vyskytuje nejčastěji jako komplikace po katetrizaci centrální žíly, u donošených novorozenců vzniká až v 80% spontánně (2). Ve stejném procentu případů spontánní trombózy je možné identifikovat rizikový faktor u matky nebo u dítěte (4, 7). Klinické projevy Klinické projevy jsou variabilní v závislosti na rozsahu trombózy a lokalitě, zda je trombóza unilaterální nebo je postižení bilaterální. Příznaky mohou být mírné (hmatná rezistence, hematurie, proteinurie, zvýšený krevní tlak), až život ohrožující (akutní renální selhání); případně se může jednat o náhodný nález na zobrazovacích metodách prováděných z jiného důvodu (1). Pokud trombus zasahuje až do dolní duté žíly, může se objevit edém a cyanóza dolních končetin (3). Většina novorozenců má přítomen alespoň jeden ze 3 typických příznaků: mikro nebo makroskopická hematurie (56,2%), trombocytopenie (47,5%) a hmatná rezistence v břiše (45,4%). Všechny 3 příznaky jsou přítomny jen u 22 % případů (1). Jediným příznakem trombózy renální arterie může být i tranzientní hypertenze. Pokud trombus zasahuje až do aorty, nebo je postižení bilaterální, může se vzácně projevit jako akutní renální selhání. Riziko vzniku arteriálního trombu dosahuje až 80 %, pokud je katétr v arteria umbilicalis zaveden déle než 21 dní (1). Prevencí trombotizace katétru je aplikace kontinuální heparinové infuze. Vysoká pozice umístění konce umbilikálního katétru (v úrovni obratlového těla T6-T9) je preferována před nízkou pozicí (v úrovni obratlů L3-L4), tato vede k nižší incidenci výskytu hypertenze, hematurie nebo ischemických příhod jako např. nekrotizující enterokolitida (1). Diagnostika Dle literárních zdrojů je renální venózní trombóza nejčastěji diagnostikována během prvních 3 dnů života (67,1 %), po 3. dni v 25,6 % případů, vzácně může být zachycena již prenatálně (asi v 7,3 % případů) (2). Diagnostickou metodou volby je ultrasonografie včetně dopplerovského zobrazení. Při ultrazvukovém vyšetření zobrazujeme zvětšené a hyperechogenní ledviny, bývá patrna ztráta kortikomedulární diferenciace. Přibližně po 2–3 týdnech mohou být zachyceny kalcifikace, v pozdějších fázích dochází k rozvoji kolaterál, které při okluzi dolní duté žíly směřují do povodí vena azygos a hemiazygos. Na dopplerovském zobrazení vidíme zpomalený nebo chybějící tok v renální žíle. Při trombóze renální arterie je zvýšený rezistenční index s reverzním tokem v diastole. K určení rozsahu trombu lze využít i MRI angiografie, k posouzení funkce ledvin radionuklidová vyšetření ledvin pomocí dynamické scintigrafie s MAG3 (merkaptoacetyltriglycin) a statické scintigrafie s DMSA. Z laboratorních vyšetření je vhodné odebrat krevní obraz, CRP, ureu a kreatinin v séru a v moči, kyselinu močovou, mineralogram, osmolalitu séra a moči, močový sediment, protrombinový čas, aPTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas), fibrinogen. U matky lze doplnit odběr krve na lupus antikoagulans, antikardiolipin. V případech, kdy trombóza vzniká spontánně, je klinicky významná nebo rekurentní, je doporučeno vyšetřit trombofilní stavy – přibližně v ½ případů bývá trombofílie potvrzena (5). Pokud je výsledek odběru abnormální, je nutné provést kontrolní odběr za 6–8 týdnů, zároveň se vyšetřují i oba rodiče (1). Léčba Dosud neexistuje žádný evidence-based doporučený postup profylaxe a léčby vaskulární trombózy v novorozeneckém věku. Podle momentálně dostupných doporučení se léčba liší podle rozsahu a lokality trombózy. Je nutné individuální zvážení výhod a nevýhod léčebného postupu, zejména u nedonošených novorozenců (vyšší riziko masivního a život ohrožujícího krvácení). Cílem je obnovení perfuze ledvin bez poškození jejich funkce s použitím nejméně rizikové terapie. Léčebné možnosti zahrnují podpůrnou terapii – „wait and see“, antikoagulační terapii a trombolýzu (1, 10). 1. Spontánní unilaterální trombóza bez poruchy funkce ledvin – není jednoznačný názor, doporučuje se podpůrná terapie a pravidelné UZ monitorování; pokud dojde ke zvětšení rozsahu trombu zahájit antikoagulační terapii. Alternativou je okamžité zahájení antikoagulační terapie kontinuální infuzí heparinu nebo nízkomolekulárním heparinem (LMWH) v terapeutických dávkách. 2. Spontánní unilaterální trombóza s poruchou funkce ledvin nebo s trombem zasahujícím do dolní duté žíly (až v 52–60 % případů) – zahájit antikoagulační terapii kontinuální infuzí heparinu nebo LMWH v terapeutických dávkách. 3. Spontánní bilaterální trombóza s postižením funkce ledvin – kontinuální infuze s heparinem nebo LMWH, případně trombolytická terapie s tPA (tkáňový aktivátor plasminogenu) následovaná heparinem nebo LMWH. 4. Renální venózní trombóza vzniklá po katetrizaci umbilikální žíly – doporučováno katétr odstranit až po 3–5 dnech antikoagulační léčby, pokud je to možné (2, 8).
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=