PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2024;25(5):276-281 / www.pediatriepropraxi.cz 280 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Aktuální pohled na tekutinovou terapii u dětí Léčba dehydratace V následujícím textu se budeme zabývat parenterální rehydratací. Pro správnou léčbu dehydratace je zásadní určit, jaké množství tekutin je nutné pacientovi dodat a zvolit vhodný typ roztoku. Potřeba tekutin je v tomto případě určena tekutinovým deficitem, ke kterému je vždy nutno připočítat bazální potřebu tekutin podle Holliday-Segarovy metody (Tab. 7). Důležité je rovněž hradit průběžné patologické ztráty, např. při horečce navýšit příjem tekutin o 15 % denní potřeby na každý stupeň zvýšení tělesné teploty, při hyperventilaci až o 50 %. Na každou průjmovitou stolici bychom měli přidat 10 ml/kg a na každou porci zvracení 2 ml/kg tekutin. Tekutinový deficit lze určit podle odhadovaného stupně dehydratace na základě klinického zhodnocení (Tab. 4) nebo zejména u malých kojenců znalostí váhového úbytku. Izonatremickou a hyponatremickou dehydrataci korigujeme během 24 hodin, kdy během prvních 8 hodin uhradíme vypočítaný tekutinový deficit a v dalších 16 hodinách uhradíme celou denní bazální potřebu. Další možností je hrazení 1/2 deficitu a 1/3 bazální potřeby během 8 hodin, druhou 1/2 deficitu a zbývající 2/3 bazální potřeby hradíme v následujících 16 hodinách (19). Hypernatremickou dehydrataci korigujeme pomaleji, tj. během 48–72 hodin. Při klinických známkách šokového stavu by měla být terapie zahájena bolusem izotonického roztoku (bez ohledu na natremii) v dávce 10–20ml/kg během 10–15 minut (u dekompenzovaného šoku s hypotenzí přetlakovou infuzí), bolus tekutin je možné opakovat dle klinické odpovědi (do hemodynamické stabilizace). Iniciální bolusy tekutin se započítávají do odhadovaného tekutinového deficitu. U těžké hyponatremie a hypernatremie by rychlost korekce koncentrace sodíku neměla přesahovat 0,5 mmol/l za hodinu. Při příliš rychlé korekci těžké hypernatremie hrozí rozvoj akutního edému mozku, u závažné hyponatremie vznik demyelinizačního syndromu v oblasti pontu, který se manifestuje v odstupu dnů/týdnů neurologickými příznaky, které mohou zahrnovat pyramidové příznaky, změny chování, pseudobulbární paralýzu, spastickou kvadruplegii, koma (20). Riziko rozvoje pontinní myelinolýzy je vyšší, pokud se hyponatremie rozvíjí v průběhu více než 48 hodin. Postup léčby izonatremické dehydratace vyplývá z výše uvedeného. Podrobněji se budeme věnovat korekci závažné hyponatremické a hypernatremické dehydratace. Postupy této terapie se v různých literárních zdrojích mírně odlišují. V zásadě však v současné době panuje shoda ohledně superiority izotonických roztoků minimálně v iniciální fázi terapie, následně je pak možno použít roztok s koncentrací natria maximálně o 60 mmol/l vyšší (hyponatremie) respektive o 60 mmol/l nižší (hypernatremie) než jsou aktuální hodnoty natremie. Pacient by měl mít zajištěn centrální žilní vstup případně arteriální linku vzhledem k nutnosti monitorace sérové hladiny sodíku v pravidelných intervalech. Pro klinickou praxi je důležitá znalost vzorců pro výpočet deficitu sodíku a volné vody (viz dále). Následně uvádíme 2 klinické příklady, které z našeho pohledu dobře ilustrují klinický postup terapie. Tab. 4. Klinická klasifikace dehydratace Dehydratace Mírná Střední Závažná Kojenec % 5 % (50 ml/kg) 10 % (100 ml/kg) 15 % (150 ml/kg) Dítě ≥ 1 rok % 3 % (30 ml/kg) 6 % (60 ml/kg) 9 % (90 ml/kg) Kožní turgor Normální Snížený Žádný Vzhled kůže Normální Suchá Lepkavá Vzhled sliznic Vlhké Vlhké Suché Oči Normální Podkroužené Vpadlé Slzy Přítomny Snížena produkce Žádná produkce Velká fontanela V úrovni Měkká Vpadlá Stav vědomí V normě, probuzený Letargie Letargie až koma Tepová frekvence V normě Lehká tachykardie Významná tachykardie Kvalita periferních pulzací V normě Oslabené Téměř nehmatné Kapilární návrat (sekundy) V normě (do 2 s) ≥ 2–3 s ≥ 3 s Diuréza V normě, nebo mírná oligurie Mírná oligurie Závažná oligurie, anurie Tab. 5. Klinické příznaky dle sérové koncentrace natria Klasifikace hyponatremie Klinické příznaky Mírná 130–135mmol/l Střední 125–129 mmol/l Závažná < 125 mmol/l Asymptomatická Bolest hlavy, nauzea, zvracení Agitovanost, zmatenost, halucinace, při S-Na < 115–120 mmol/l křeče, koma (edém mozku) Klasifikace hypernatremie Mírná 151–155 mmol/l Střední 156–160mmol/l Závažná > 160 mmol/l Kojenci: neklid, dráždivost, centrální křik, tachypnoe; horečka, letargie, křeče, intrakraniální krvácení (subarachnoidální), trombóza Tab. 6. Laboratorní nálezy u dehydratace Změny osmolality plazmy Změny osmolality moči (nejčastěji hyperosmolalita s nízkým odpadem sodíku) Změny ionogramu Poruchy acidobazické rovnováhy (nejčastěji metabolická acidóza) Zvýšení laktátu Elevace močoviny a kreatininu Hypoglykemie nebo hyperglykemie (stresová inzulinová rezistence, diabetes mellitus) Hypoglykemie u malých dětí (hladovění + převod hypotonických tekutin) Zvýšení hematokritu, dle osmolality změny objemu erytrocytů Změny hodnot albuminu (zvýšení nebo snížení) Tab. 7. Fyziologická potřeba parenterálně podávaných tekutin (Holliday-Segarova metoda) Váha (kg) ml/kg/den ml/kg/hod Prvních 10 kg 100 4 11–20 kg 50 2 Každý další kg nad 20 kg 20 1 Poznámka: maximální fyziologická parenterální potřeba je 2 400 ml/den, tj. rychlost 100 ml/h. U obézních dětí bychom fyziologický příjem tekutin měli počítat na základě ideální hmotnosti, nikoli dle aktuální hmotnosti
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=