PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2024;25(5):282-285 / www.pediatriepropraxi.cz 284 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Křeče – diagnostika a terapie Komplikované febrilní křeče jsou generalizované křeče trvající déle než 5 minut nebo fokální (lateralizované) záchvaty nebo trvání rekurence během 24 hod. Dif. dg. febrilních křečí – zimnice při vzestupu horečky, febrilní kolaps, neuroinfekce, epileptický záchvat při infektu. Dítě po komplikovaných febrilních křečích vždy zůstává v nemocnici k dalšímu dovyšetření, zejména k vyloučení neuroinfekce. Anamnéza u dítěte s probíhajícími či proběhlými křečemi Je nutné zjistit co nejpřesnější popis záchvatu od očitých svědků, včetně okolností záchvatu dalších příznaků. Popis křečí – Tonické? Klonické? Tonickoklonické? Stáčení bulbů? Porucha vědomí? Kdy křeče začaly? Doba trvání? Začátek křečí – fokální, generalizované, s neznámým začátkem? Provokační moment – Spánková deprivace? Fotostimulace? Teplota? Jiné předchozí příznaky – Zvracení? Teplota? Úraz hlavy? Dušení? Během křečí se dítě pomočilo? Pokálelo? Pokousalo si jazyk? V minulosti už dítě mělo křeče? Léčí se s epilepsií? Jaké dítě užívá léky? Možná intoxikace? Abnormální chování před záchvatem, po záchvatu? Jaké léky byly podány v rámci první pomoci? Pozáchvatové období? Únava? Spavost? Vyšetření dítěte Fyzikální vyšetření dítěte – ABCDE Cyanóza? Stav vědomí? Škála AVPU nebo GCS Typ motorické aktivity? Symetrie motorických projevů? Fokální neurologické příznaky – Hemiparéza? (tzv. Toddova paréza), afázie? Svalový tonus Vitální funkce včetně tělesné teploty (TT, DF, TF, TK, SpO2) Známky poranění? Hlava? Pokousaný jazyk? Laboratorní vyšetření V terénu (ZZS, ordinace PLDD) – glykemie. V časné nemocniční péči (urgentní příjem, ambulance) – glykemie, ionty, vnitřní prostředí, dle okolností doplnit CRP, (popř. PCT nebo MXA), BCH včetně urea, krea, JT, CK, LDH, KO + dif., ev. hladina antiepileptik, toxikologie. Další vyšetření v nemocnici CT, MRI EEG (ideální provést do 24 h od prvního záchvatu) Lumbální punkce Vyšetření neurologem Cílené genetické vyšetření Terapie Terapie křečí u dětí je v první fázi vždy symptomatická, až po dalším dovyšetření v nemocnici může být v určitých případech zahájena terapie kauzální (neurochirurgická operace, korekce iontové dysbalance…). Při hypoglykemii podáváme 10% glukózu v dávce 5 ml/kg i. v. nebo 40% glukózu v dávce 0,5–1 ml/kg i. v. V ostatních případech zahajujeme symptomatickou léčbu podáním benzodiazepinů. V terénu zpočátku nebývá zajištěn cévní vstup, proto využijeme alternativní cesty podání léků – cestu rektální, intranasální či bukální. Následně je ale zajištění cévního vstupu nezbytné. 1. krok (5.–10. minuta trvání křečí) – benzodiazepiny – diazepam nebo midazolam – diazepam p. r., (do 15 kg – 5 mg, nad 15 kg – 10 mg) nebo diazepam 0,5 mg/kg i. v. do 3 let, nad 3 roky 0,3 mg/kg i. v. do kumulativní dávky max. 10mg midazolam bukálně (0,3mg/kg), intranasálně, i. m., (0,2 mg/kg) nebo midazolam intravenózně – 0,2 mg/kg i. v. u dětí do 3 let, nad 3 roky 0,1 mg/kg i. v. do kumulativní dávky max 10 mg 2. krok (10.–20. minuta trvání křečí) – 2. dávka benzodiazepinů 3. krok (20.–30. minuta křečí) – levetiracetam 40 mg/kg, max. 3 g i. v., ev. Phenytoin 20 mg/kg, max. 1,5 g i. v. 4. krok (30.–40. minuta trvání křečí) – celková anestezie, zajištění dýchacích cest, relaxace Je-li u pacienta diagnostikována epilepsie, pak se nasazuje dlouhodobá antiepileptická léčba. V indikovaných případech lze přistoupit k možnosti resekční epileptochirurgie nebo k alternativám farmakoterapie jako je vagový stimulátor či ketogenní dieta. U intranasálního podání midazolamu pozor na omezený účinek v případě, že má dítě plný nos – rýma, předchozí silný pláč. Praktický postup při zajištění křečujícího dítěte U dítěte s probíhajícími křečemi je důležité zabránit možnému úrazu (např. pád z postele), dítě napolohovat tak, abychom zabránili ev. aspiraci zvratků (zotavovací poloha, poloha na boku), pokud máme k dispozici kyslík, je vhodné mu ho podat. Změříme glykemii, pokud není pacient hypoglykemický, pak zastavujeme křeče podáním benzodiazepinů – rektální diazepam či midazolam podaný bukálně nebo intranasálně. Snažíme se o zajištění cévního vstupu – PŽK, v krajním případě i o intraoseální vstup. Následně pacientovi změříme základní vitální funkce včetně tělesné teploty, napojíme pacienta na monitor a zajistíme transport do vhodného nemocničního zařízení. Pokud se jedná o status epilepticus včetně komplikovaných febrilních křečí, směřujeme pacienta do nemocnice s dětským JIP, ev. ARK. Jedná-li se o dítě s proběhlými nekomplikovanými febrilními křečemi, můžeme transport směřovat i do nemocnice nižšího typu – možnost ambulantního ošetření. Stane-li se, že dítě zakřečovalo v ambulanci PLDD, pak ale transport do nemocnice zajistíme vždy cestou ZZS, nikoliv s rodiči po vlastní ose (riziko opakování křečí). Prevence úrazu Dostatečná oxygenace – O2 Prevence aspirace – poloha/intubace Vyloučení hypoglykemie Zastavení křečí (hypoglykemie – 40% glukóza, bez hypoglykemie – benzodiazepiny) Zajištění cévního vstupu Změření VF včetně tělesné teploty Transport Závěr Křeče u dětí jsou akutní stavy, které u mnoha zdravotníků vzbuzují obavy. Pokud si však uvědomíme několik zásad, jak k takovému pacientovi přistupovat, pak se není čeho obávat. Dítě může křečovat z mnoha různých důvodů,
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=