PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2024;25(5):318-320 / www.pediatriepropraxi.cz 320 SDĚLENÍ Z PRAXE Alimentární otrava dusičnany u kojence přistoupili za 4,5 hodiny od přijetí. V dalším průběhu se dítě jevilo jako zcela zdravé a bylo následující den propuštěno domů. Diskuze Methemoglobinemie patří mezi závažné vzácné diagnózy. V diferenciální diagnostice je však nutné na ni myslet, zejména u kojenců a batolat, protože její důsledky mohou být fatální. K jejímu vzniku může dojít velmi snadno, avšak povědomí o rizicích této alimentární otravy je mezi laickou, ale i odbornou veřejností poměrně malé. Veřejné internetové portály o výživě povětšinou na toto riziko neupozorňují nebo ho bagatelizují či uvádějí nepravdivé informace. Setkáváme se s tvrzením, že methemoglobinemie se po 6. měsíci věku již nevyskytuje (2) nebo že zelenina v bio kvalitě neobsahuje dusičnany (3). Vzhledem k tomu, že obsah dusičnanů se liší dle jednotlivého typu zeleniny, je tato informace mylná. Na jejím základě je pak doporučováno kojencům připravovat příkrmy ze zeleniny s přirozeně vysokým obsahem dusičnanů (3, 4). Nebezpečnou dávku dusičnanů pro kojence a batolata přitom nelze spolehlivě určit. Přípustný denní příjem dusičnanů (acceptable daily intake, ADI) pro dospělého je 3,5 mg/kg (5). V naší kazuistice matka připravovala příkrm pro chlapce s použitím vody z domácí studny, která nebyla rozborem vody zkontrolována a schválena jako pitná. Jako voda pro kojence byla naprosto nevhodná. Později na naše doporučení proběhla analýza této vody, kde byl zjištěný obsah dusitanů 94,16 mg/l s nulovým množstvím dusičnanů. Přípustné množství dusitanů v pitné vodě je 50 mg/l. V běžné dostupné kojenecké vodě, ze které je doporučováno příkrmy pro kojence a batolata připravovat, je horní limit dusitanů stanoven na 10 mg/l. Červená řepa je zeleninou, která přirozeně obsahuje vysoké množství dusičnanů. Přípustné množství dusičnanů v červené řepě zakoupené v obchodním řetězci je 300 mg/100 g, až v 10 % jsou tyto limity dle Státní zemědělské a potravinářské inspekce dokonce překračovány (6). V komerčně vyráběném kojeneckém příkrmu je horní limit obsahu dusičnanů stanoven na 20 mg/100 g. Náš pacient zkonzumoval odhadem asi 60 mg/kg dusičnanů. Voda ze studny se pravděpodobně na otravě podílela minoritně. Svou roli mohlo dále sehrát delší skladování zeleniny v lednici a akumulace dusičnanů v organismu s pozdější přeměnou na dusitany. Pravděpodobně podobné množství dusičnanů mohlo zkonzumovat 2,5leté batole z Plzeňska v případu těžké methemoglobinemie, publikovaném v roce 2011. Toto dítě snědlo 500g syrové dýně obsahující 127mg dusičnanů ve 100g. Zákonná norma obsahu dusičnanů v dýni (tykev) je do 70mg/100g. Dýně byla pěstovaná farmářem na kompostu a obsahovala proto ještě větší množství dusičnanů, než je její přirozený obsah. Stejně jako velká část veřejnosti, tak i matka byla přesvědčena, že takto prodávané výrobky jsou zárukou kvality a nezávadnosti. Přesný původ jednotlivých kusů takto zakoupené zeleniny v podstatě nelze dohledat a dle aktuálně platné legislativy ČR neexistuje povinnost vyšetřovat tuto zeleninu na obsah dusíkatých látek (7). Dalším prezentovaným případem těžké methemoglobinemie u nás je otrava 1měsíčního kojence vodou z potoka na Mostecku. Dítěti byla z této vody připravována mléčná formule. Voda z potoka obsahovala 247 mg/l dusičnanů (8). Prezentované případy skončily rychlou úzdravou pacientů díky včasnému podání antidota v podobě methylenové modři. Domníváme se, že z tohoto důvodu by měla být methylenová modř dostupná ve všech nemocnicích. Závěr Alimentární otrava dusičnany u kojenců a batolat je vzácný, ale velmi závažný stav, kdy je dítě bezprostředně ohroženo na životě. Při správném vyhodnocení situace a rychle zahájené léčbě je cesta k úzdravě jednoduchá a přímočará. Lékem první volby je methylenová modř. Po jejím podání dochází k okamžitému zlepšení stavu a rychlé úzdravě pacienta. Dostupnost methylénové modři ve zdravotnických zařízeních by proto měla být samozřejmostí. LITERATURA 1. Prchal J. Methemoglobinemia. In: UpToDate: www.uptodate. com [online]. [cit. 8-1-2024]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/methemoglobinemia?search=methemoglobinemia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. Path: Homepage; search: methemoglobinemia. 2. Dětské příkrmy [online]. Dusičnany v dětských příkrmech. Available from: https://www.detskeprikrmy.cz. 3. Moonbaby [online]. Zelenina vhodná na první příkrmy – Kdy, jak a proč? Dostupné z: https://www.moonbaby.cz 4. Maminkám [online]. Dusičnany v zeleninových příkrmech. Available from: https://www.maminkam.cz. 5. European food safety authority [online]. EFSA confirms safe levels for nitrites and nitrates added to food. [cit. 15-62017] Available from: https://www.efsa.europa.eu/en/press/ news/170615. 6. Státní zemědělská a potravinářská inspekce [online]. OKLC – Odbor kontroly, l. a. Výsledky plánované kontroly cizorodých látek v roce 2002. Available from: https://www.szpi.gov.cz. 7. Pizingerová K, Fremuth J, Šašek L, et al. Akutní methemoglobinemie – závažná alimentární intoxikace zeleninou koupenou na trhu. Pediatrie pro praxi. 2011;(4):267-269. 8. Biolková J. XIV. celostátní pediatrický kongres s mezinárodní účastí 2019: poster. Olomouc 26.–28. září 2019. Již zapomenutá možná příčina cyanózy u kojence. Dětské a dorostové oddělení nemocnice Most, o. z., Krajská zdravotní, a. s. Obr. 2. Hnědá barva krve při těžké methemoglobinemii Obr. 3. Zeleně zbarvená moč při vylučování methylenové modři
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=