1. Jaká je Vaše diagnóza?

2. Jaký bude Váš léčebný postup?

1. Ultrazvukový nález: Vpravo preaurikulárně zvětšená parotická žláza zhrubělé echostruktury je prostoupena četnými hypoechogenními ovoidními ložisky. Bez známek kolikvačních ložisek ve tkáni, bez známek kalcifikace v duktech. V podkoží hyperechogenní pruh jemné zrnitosti odpovídající infiltrátu. Závěr: parotitis purulenta l. dx.

2. Proto byla zahájena parenterální léčba cefuroximem a oxacilinem. Zvýšené hodnoty tělesné teploty kolem 38 stupňů a výrazný zarudlý otok během 3 dnů ustupují. Po 7 dnech převeden na perorální léčbu cefoximem, která ukončena 14. den od počátku nemoci. Postupná normalizace laboratorních hodnot i USG nálezu. Dítě prospívá. Nedošlo k recidivě onemocnění.

Překvapivým zjištěním však byl kultivační nález z hemokultury: Streptococcus skupiny B (GBS), citlivý na penicilin, oxacilin, co-amoxicilin, erytromycin, cefuroxim, clindamycin. Ve stěrech kůže, zvukovodu a z vývodu slinné žlázy nebyl GBS prokázán. Při dodatečném dohledání zjištěno, že u matky nebyl proveden stěr z pochvy před porodem.

Onemocnění tímto vyvolavatelem patří mezi nejčastější infekční postižení novorozeneckého věku, které je přenášeno na novorozence ze zpravidla bezpříznakového nosičství matky (2). Přibližně u 15-35 % těhotných žen lze nalézt vaginální a/nebo rektální nosičství GBS. Asi polovina dětí těchto žen je kolonizována během porodu. Incidence novorozenecké GBS infekce je v rozvojových zemích 1-3/1 000 a v rozvinutých zemích 0,3-1/1 000 živě narozených. Tato infekce může proběhnout jako časná forma v prvním týdnu života (sepse, meningitis, pneumonie), která je zatížená rizikem vysoké mortality a nebo jako pozdní forma mezi 7. až 90. dnem života. Díky včasné diagnostice a intenzivní ATB léčbě se mortalita snížila z původních 25 % na současných asi 5-10 %. Přesto bylo v posledních letech v řadě zemí zavedeno vyhledávání vaginálního nosičství u rodiček v období mezi 35. až 37. týdnem s následnou peripartální aplikací ATB rodičce v prevenci přenosu na novorozence (2 dávky penicilinu G alespoň 4 hodiny před vlastním porodem).

Pozdní forma GBS infekce může mít také podobu časné formy (meningitis, pnemonie, sepse), ale může se projevit už širším spektrem fokálních infekcí (osteomyelitis, etmoiditis, empyém hrudníku, konjuktivitis, celulitis, lymfadenitis). Pro vznik pozdní formy GBS infekce je předpokládán také vertikální přenos infekce (ascendentně in utero nebo peripartálně během prostupu vaginálním kanálem) s následnou několikatýdenní bezpříznakovou kolonizací, která posléze přejde v akutní onemocnění. Lze předpokládat i infikování novorozence ze zevních zdrojů při pobytu ve zdravotnickém zařízení nebo i doma. Byly popsány dokonce případy, u kterých došlo k nové manifestní infekci GBS za několik dní po ukončení antibiotické léčby pro prokázanou přítomnost GBS v hemokultuře. Zcela recentně byl pomocí imunogenetické metody použité k identifikaci izolovaných bakteriálních kmenů dokázán i přenos cestou mateřského mléka. Nejpravděpodobnější je uzavřený kruh: z mateřského poševního zdroje kolonizovaný novorozenec přenese GBS do mateřské mléčné žlázy, kde dojde k pomnožení baktérií a zpětnému infikování novorozence velkou náloží baktérií v mateřském mléku. V publikované práci byla zdrojem žláza s klinicky zjevnou mastitidou vyvolanou GBS, ale i žláza bez známek klinického zánětu. U jednoho z uvedených případů, který kulminoval v respirační selhání s nutností umělé ventilace, byla prvním příznakem ve 20. týdnu života parotitis (4). Lymfadenitis, postižení žláz (parotická, podčelistní) a celulitis v oblasti hlavy byly dosud popsány v literatuře jen v několika málo desítkách případů (3, 5). V některých případech postižení žláz a podkožního vaziva a tuku (celulitis) probíhá současně a proto byl použit termín adenitis-celulitis (1). I v našem případě bylo možno na USG vyšetření zastihnout postižení parotické žlázy s infiltrátem podkoží v okolí a zvětšené lymfatické uzliny. GBS byl prokázán v hemokultuře u dítěte, ale bohužel se nepodařilo prokázat zdroj v organizmu matky, takže lze jen spekulovat o způsobu infikování dítěte ve světle výše uvedených možností transferu GBS mezi matkou a dítětem.

Literatura

1. Fluegge K, Greiner P, Berner R. Late onset GBS disease manifested by isolated cervical lymphadenitis. Arch Dis Child., 2003; 88: 1019-1020.

2. Hager D. Prevence infekcí způsobených streptokoky skupiny B cílenou terapií. Gynekologie po promoci, 2002; 3: 17-21.

3. Kelly CP. GBS retropharyngeal cellulitis in young infant. J Emerg Medicine, 2002; 2: 179-182.

4. Kotiw M, Zhang G, et al. Late onset and recurrent neonatal GBS disease associated with breast milk transmission. Pediatr and Developmental Pathology, 2003; 6: 251-256.

5. Pickett KC. Facial submandibular cellulitis associated with GBS infection. Adv Neonat Care, 2004; 4: 20-25.