Ze zahraničního tisku

Déletrvající horečka (synonymum: horečka nejasné etiologie; FUO) vyžaduje vždy pečlivé zhodnocení anamnestických údajů, klinického stavu dítěte a racionální interpretaci provedených vyšetření. Spektrum těchto vyšetření může být v některých případech FUO velmi široké a analýzy je mnohdy nezbytné opakovat.

V publikované práci se turečtí autoři zaměřili na zjištění příčin FUO pomocí základních a snadno dosažitelných laboratorních vyšetření. V průběhu let 1996-2001 bylo z 17 490 hospitalizovaných dětí vybráno 80, u nichž FUO trvala déle než dva týdny a příčinu se v úvodní fázi nepodařilo objasnit. U těchto dětí byly hodnoceny: věk, pohlaví, růstová křivka, vzdělání rodičů, dále pak délka trvání, průběh a příčiny horečky; z laboratorních vyšetření byly k analýze použity hodnoty: sedimentace, CRP, hemoglobinu, počtu leukocytů a jejich diferenciální rozpočet.

Z 80 hodnocených dětí bylo 36 dívek (45 %); průměrný věk hodnocené skupiny byl 3,9 ± 4,2 roků, přičemž 44 dětí (55 %) bylo ve stáří jeden měsíc až dva roky, 21 dětí (26,3 %) bylo ve věku 3-6 roků, 7 dětí (8,7 %) ve stáří 7-10 roků a 11 dětí (10 %) mělo > 10 roků. V analyzovaném souboru bylo 46 dětí (57,5 %) s horečkou trvající 15-30 dnů, 18 dětí (22,5?%) mělo horečku v délce 31-60 dnů a u 16 dětí (20 %) přetrvávala horečka > 60 dnů. Hodnoty tělesné teploty přitom byly v analyzovaném souboru dětí zastoupeny takto: jedno dítě mělo teplotu v rozmezí 37,5-37,9 °C, 29 dětí v rozmezí 38,0-38,9 °C, 40 dětí v rozmezí 39,0-39,9 °C a u 10 dětí byla teplota > 39,9 °C.

Jasnou příčinu FUO se podařilo objasnit u 70 dětí (87,5 %). Přitom nejčastěji se jednalo o různé infekce [47 dětí z 80; nejvíce byly zastoupeny infekce dýchacího traktu (27 dětí), infekce močových cest (12 dětí), endokarditida (3 děti), EB-viróza (2 děti)], dále pak imunodeficitní stavy (6/80), nemoci pojivové tkáně (5/80), nádorová onemocnění (2/80) a příčiny jiné (10/80; z nich se jednalo např. o diabetes insipidus, Kawasakiho chorobu, familiální středomořskou horečku, Crohnovu chorobu, horečku centrálního původu).

Statisticky významné bylo zastoupení kojenců mezi infekčními příčinami FUO, zatímco u dětí jiných věkových skupin tato významnost nalezena nebyla. Mezi laboratorními analýzami statisticky vysoká výpovědní hodnota vyzněla ve prospěch hodnoty hemoglobinu, počtu leukocytů a jejich diferenciálního rozpočtu.

Autoři uzavírají, že v etiologii FUO stále u dětí převažují příčiny infekční. Je to ve shodě s některými studiemi literárně uvedenými. FUO reprezentuje značně heterogenní skupinu onemocnění, kde nalezení definitivní diagnózy nemusí být snadné. Navíc je v některých případech nezbytné děti s FUO hospitalizovat a po příčině horečky specializovanými vyšetřeními pátrat. To má negativní vliv jak na dítě (délka hospitalizace), tak se tyto aspekty promítají i do celkových ekonomických nákladů. Uvedená základní laboratorní vyšetření by proto měly mít všechny děti s FUO a teprve poté je vhodné realizovat seriál dalších analýz, které by měly vést k jasnému diagnostickému závěru.

Pediatr Int, 2003; 45:564-569.

Prof. MUDr. Zdeněk Doležel, CSc.

Hypertenze dětí a mladistvých

Problematika hypertenze (H) je v pediatrii stále aktuální. Díky rutinnímu vyšetřování krevního tlaku (TK) je v posledních letech všeobecně akceptováno, že v dětském věku je převažující H primární. K objektivizaci naměřených hodnot TK a jejich správné interpretaci jistě přispívají také percentilové grafy, které jsou součástí českého Zdravotního a očkovacího průkazu dítěte. Tyto grafy vztahují TK k věku, pohlaví a event. výšce dítěte a jsou konstruovány podle zahraničních údajů (Update on the 1987 Task Force Report; Pediatrics 1996; 98: 649-658). Aktuálně publikovala stejná americká pracovní skupina nová rozšířená doporučení, která se této problematiky týkají. Lze očekávat, že v budoucnu budou tato doporučení zapracována také do současně používaných schémat. Ve strukturované formě však některé z nových závěrů uvádím, neboť část z nich lze téměř okamžitě využívat.

1. v grafech zohledňujících pohlaví, věk a výšku jsou přehodnoceny hodnoty TK v percentilech 50, 90, 95 a 99

2. u dětí/adolescentů je H definována jako opakovaná detekce hodnot systolického anebo diastolického TK, které jsou ? 95. percentil. U hodnot TK mezi 90.-95. perc., doposud označovaných -vysoký normál-, je nyní používáno termínu -prehypertenze-. Pokud je prehypertenze objektivizována, je jasnou indikací ke změně životního stylu

3. bez ohledu na etiologii je třeba u dítěte s prokázanou H cíleně pátrat po orgánovém postižení

4. na základě provedených studií jsou revidovány nefarmakologické přístupy léčby H, ale i zásady farmakoterapeutické

Stručný komentář zaměřený zejména na potřeby běžné pediatrické praxe

TK má být měřen při každé návštěvě dítěte staršího tří let u dětského lékaře (ordinace PLDD/nemocnice). Měření TK u dítěte mladšího než tři roky je vhodné pouze v určitých situacích (novorozenci nedonošení, s nízkou porodní hmotností; opakované infekce močových cest; diagnostikované anomálie ledvin/močových cest; pozitivní rodinná anamnéza vrozených anomálií uropoetického traktu; vrozené srdeční vady; farmakoterapie léky, které zvyšují TK; intrakraniální hypertenze; některá jiná onemocnění provázená H [neurofibromatóza, tuberózní skleróza]). Preferovanou metodou měření TK je auskultace s rtuťovým tonometrem (přístroj je třeba v pravidelných intervalech nechat kalibrovat). Pokud jsou používány jiné přístroje k měření TK a je jimi detekována H, mělo by se měření opakovat s použitím rtuťového tonometru. Nezbytné je k měření používat správnou šířku manžety tonometru (šířkou se rozumí šíře gumové části manžety, ne tedy vč. textilního obalu); orientačně platí, že šířka gumové části manžety má dosahovat nejméně 40?% obvodu paže měřeného uprostřed vzdálenosti acromion - olecranon. Do zdravotnické dokumentace je třeba uvádět komplexní záznam měření TK, tedy vč. údajů, na které končetině bylo měření prováděno, šířku použité manžety, polohu dítěte při měření i situaci - např. 115/65/PHK/13 cm/v sedě/v klidu. K průkazu H je třeba využít hodnot získaných měřením TK nejméně při třech různých návštěvách lékaře.

Metodu 24hodinového monitorování TK (ABPM) je výhodné používat při podezření na H bílého pláště a k monitorování antihypertenzivní léčby. ABPM má být používána zkušeným personálem, neboť zejména interpretace naměřených údajů může být mylně reprodukována.

Objektivizovanou H je třeba pečlivě analyzovat a je nezbytné vyloučit především všechny příčiny sekundárního zvýšení TK. Různě dlouhé hospitalizaci se tak většinou dítě s H nevyhne. Děti s prokázanou primární H mívají nezřídka další rizikové faktory, které je vhodné odhalit (častější jsou u nich např. dyslipidémie, porucha glukózové tolerance - diabetes mellitus, změny sérových koncentrací kyseliny močové nebo homocysteinu).

K úpravám životního stylu - redukce tělesné hmotnosti k náležitým hodnotám je prvořadým opatřením u dětí s nadváhou/obezitou. Dietní opatření vedoucí k této redukci by měla přijmout celá rodina dítěte. Nezbytnou součástí tohoto postupu je dostatek tělesné aktivity (aerobní cvičení má být alespoň 30-60 min./den) a omezení aktivity vykonávané v sedě, především v domácích podmínkách (televizor/počítač; tato sedavá činnost by neměla přesáhnout 2 hod./den). Odpovídající příjem NaCl je 1,2 g/den pro děti ve stáří 4-8 roků a 1,5 g pro starší. Alkoholu a kouření by se měly děti zcela vyhnout.

Poruchy spánku - je prokázána asociace mezi hypertenzí a poruchami spánku, zejména pak u dětí s obezitou. Je proto účelné cíleně pátrat po: délce spánku, chrápání ve spánku, častém usínání během dne, opakovaném vstávání během noci, obtížném usínání.

K farmakoterapii H - léčba má být zahájena monoterapií, přitom je třeba zohledňovat pediatrické dávkování použitého léčiva. Nejčastěji jsou používány léky ze skupiny ACE inhibitorů, betablokátorů, blokátorů receptoru pro angiotenzin, blokátory vápníkového kanálu a diuretika. Pokud je H provázena některými přidruženými komplikacemi, je postačující dosáhnout medikací snížení hodnot TK < 95. perc., v nekomplikovaných případech pak < 90. perc.